避免医疗纠纷保全证据公证案

吴女士称其丈夫因睡觉时说梦话、手抖、手抓狂等症状去医院就诊，于2019年在某医院神经内科接受治疗，入院治疗后的第三天清晨不幸去世。为防止证据灭失，保留证据，吴女士申请对其丈夫王某某在某医院的就诊病历和有残余药液输液袋进行保全证据。

公证处受理了该项公证后第一时间派公证员刘某和公证员助理李某来到医院，及时的封存了王某某的就诊病历和有残余药液的输液袋。为医疗鉴定，查明死亡原因，分清责任，避免医患纠纷，提供了有力的证据保证，维护了医疗机构和患者的合法权益。

公  证  书

(2019)黑X证字第XXXX号

申请人：吴某某，女，XXXX年XX月XX日出生，公民身份号码XXXX。

公证事项：保全书证、物证

申请人吴某某于XXXX年XX月XX日来到我处，称其丈夫王某某于XXXX年XX月XX日XX医院神经内科入院治疗，XXXX年XX月XX日清晨死亡。为了防止证据灭失，保留证据，向本处申请对王某某在XX医院治疗期间的病历及治疗时有残余药液输液袋进行保全申请办理保全证据公证。

根据《中华人民共和国公证法》《公证程序规则》的规定，本公证员和公证人员李某于XXXX年XX月XX日XX时XX分，随同申请人吴某某来到XX医院第X住院部一楼的病案室，在该院病案室工作人员以及申请人家属王某的面前，本处公证人员对将经双方确认后的两个写有王某某姓名的输液药液袋外观进行拍照，本公证员将上述两个输液药液袋分别装入哈尔滨市香坊公证处档案袋,将该档案袋粘贴上哈尔滨市香坊公证处封笺后封存。病案室的工作人员将申请人家属王某确认后的王某某的病历进行复印（共三十页）。本公证员根据现场情况制作了《工作记录》1份1页。公证人员李某对王某某病历的复制过程进行了拍照。

兹证明与本公证书相粘连的王某某病历的复印件与原件相符；本公证书所附照片系本处公证人员依据现场情况拍照后打印所得，照片内容与实际情况相符。经本公证员封存的输液药液袋交由申请人自行保管。

附件：1、王某某病历复印件一式一份共三十页；

2、照片11张。

中华人民共和国黑龙江省哈尔滨市香坊公证处

公证员

XXXX年XX月XX日