谢某意定监护协议公证案

六十二岁的谢某斯是香港人，她和丈夫没有生育子女，自从丈夫去世后就一直自己独居在广东省中山市。谢女士有足够的积蓄满足的她晚年生活，而且现在生活各方面都可以自理。但是，身边一好友突发脑溢血失去意识后生活所经历的混乱，让她意识到，如果她突发疾病，没有人能作为监护人代理她决定医疗方案和管理财产。带着这些问题，她来到了中山市桂山公证处。

公证员通过与谢女士详细的交谈，了解到谢女士有个忘年交，为人机灵，善于处理生活中的大小事务，平时谢女士生活中遇到什么困难，都是这位忘年交帮忙解决。甚至在谢女士的丈夫去世时，大小事务都是这位忘年交帮忙打点。谢女士很信任这位朋友，也和这位朋友商量过了，如果日后自己失去了意识，就由她来处理自己的各项事务，如决定医疗方案，请保姆、生前财产管理等。

考虑到谢女士的实际情况，公证员邀请谢女士及其朋友来到公证处，在公证员见证下，双方的意思表示很清楚，谢女士让这位朋友成为自己的意定监护人，万一将来生命弥留之际，是否抢救，如何抢救及护理、财产管理等一系列问题，一切均由其做主，而谢女士这个朋友也自愿无偿担任谢女士的监护人，在一定条件发生的情况，代谢女士处理相关事务。公证员在全面了解谢女士情况后，经过多方沟通，建议谢女士办理两份公证：一份是针对医疗事务中如何确保治疗方案能保障谢女士在世时的生活质量、人格尊严所作出的声明书公证，通过对一定病情程度下声明人的行为能力判断授权意定监护人来最终与医院确定治疗方案。通过当事人免责声明方式使医院方面能在一定情况下按照当事人意愿跟进治疗。第二份则是一份意定监护协议。由谢女士与其意定的监护人签署。就谢女士医疗、护理及财产管理等方面作出详细约定。

通过询问、记录、起草合同、拍照等一系列公证程序工作后，公证员详细为协议双方，解释了相关法律法规，鉴于此公证为中山市首例意定监护公证，并对后继可能发生的意外情况都作了详细告知。最后，公证员为其办理了二份公证，并出具了公证书。

【声明公证书格式】

声 明 书

声明人：谢某斯，女，一九XX年X月X日出生，香港永久性居民身份证号码：XXXXXX。

本人谢某斯因年老且丧偶、无子女，为更好地处理我突发疾病或意外需就医治疗的有关事宜，特对治疗的相关事宜作出如下声明：

出现丧失语言交流能力、无法表达、神志不清、丧失行为能力等情形，不能处理自己的事务时，我同意黄某勤作为我的监护人代我签署医院方的相关文书：（1）包括但不限于有权决定和选择救治的医院、决定治疗方案、决定药物使用的类型、决定医治费用支出、签署医治风险告知书、办理入退院手续等；（2）经医院确诊无法继续医治或无需住院治疗或继续医治不能完全恢复声明人行为能力的情况下，有权决定采取保守治疗或终止治疗或终止住院治疗。

发生昏迷、判断能力衰退、身体障碍等丧失行为能力的情形，不能处理自己的事务时，声明人的监护人能够按着本声明的规定执行和确定治疗方案或决定终止，确保治疗方案能保障声明人在世时的生活质量、人格尊严。

以上是我的真实意愿，我愿意承担由此产生的一切法律后果。

声明人：XXX

二〇一八年X月XX日

公 证 书

（201８）粤中桂山字第XXXX号

申请人：谢某斯，女，一九XX年X月X日出生，香港永久性居民身份证号码：XXXX。

公证事项: 声明

兹证明谢某斯于二○一八年X月XX日来到我处，在本公证员的面前，在前面的《声明书》上签名和捺指印，并表示知悉声明的法律意义和法律后果。

谢某斯的声明行为符合《中华人民共和国民法总则》第一百四十三条的规定。

中华人民共和国广东省中山市桂山公证处

公证员（签名章或签名）

二〇一八年X月XX日

【意定监护协议公证书格式】

意定监护协议书

甲方：谢某斯，女，一九XX年X月XX日出生，香港永久性居民身份证号码：XXXX。

乙方：黄某勤，女，一九XX年X月XX日出生，公民身份号码：XXXX。

鉴于：

1.甲方的父母均已经年老，甲方丧偶，无子女，甲方的没有其他兄弟姐妹。

2.甲方目前居住在中山市三乡镇XX小区XXX房，该房屋产权登记在甲方名下，属于甲方的个人财产。

3.甲方目前身体健康，神志清晰，生活能够自理。乙方是甲方的好友，居住在中山市三乡镇，方便照顾甲方。

因甲方年纪比较大，为避免日后的不便，经甲乙双方协商，就委任监护人事宜达成协议如下：

第一条、委任监护目的

为防止在本协议签订之后，甲方发生精神、智力障碍不能处理自己的事务时，甲方委任的监护人、监督人能够按着本协议的规定执行，保障甲方在世时的生活质量、医疗救治、人格尊严。

第二条、委任监护人人选

甲方愿意在本委任监护协议第三条规定的生效条件满足时指定乙方作为其监护人。

第三条、委任监护的生效条件

1.在本协议签订之后，甲方出现如下情形以至于造成甲方精神、智力障碍：

（1）发生昏迷、丧失语言及书写表达能力（脑梗等疾病引起）；或（2）判断能力衰退、智力下降（老年性痴呆或脑功能退化等引起）；或（3）其他原因引起的精神、智力障碍的情形。

2、经医疗机构诊断确诊或有资质的鉴定机构鉴定或人民法院裁定甲方为无民事行为能力或者限制民事行为能力人。

第四条、监护人监护的范围、内容

1.向医疗机构或有资质的鉴定机构提出鉴定申请，领取鉴定结果或诊断证明；

2.向有管辖权的人民法院提出申请，认定甲方为无民事行为能力或者限制民事行为能力的人，向公证机关申请办理甲方的监护公证；

3.负责甲方治疗康复，包括但不限于有权决定和选择救治的医院、决定治疗方案、决定药物使用的类型、决定医治费用支出、签署医治风险告知书、办理入出院手续等；

4.经医院确诊无法继续医治或无需住院治疗或继续医治不能完全恢复声明人行为能力的情况下，有权决定采取保守治疗或终止治疗或终止住院治疗，监护人可在保障甲方在世时的生活质量和人格尊严的原则上决定治疗方案或决定终止治疗；

5、负责甲方的生活起居，决定和选择看护机构、护工、家政护理，支付相关费用；

6、管理甲方的所有财产：包括但不限于（1）领取甲方名下的银行存款（工商银行存折账号：62ＸＸＸＸＸＸ）、定期存款、存单、保险金、社会保障金、理财产品等，办理银行账户密码挂失、提前赎回理财产品、签署相关文件；（3）保管甲方的银行存折、借记卡、产权凭证、理财合同、有价证券、股票及银行账户密匙；（4）安排甲方的生活、治疗、康复、债务、丧葬等费用支出；

7、在甲方死亡后，申请领取甲方的死亡证明、办理户籍注销并按甲方与南方医科大学签订协议，将甲方的遗体捐赠给南方医科大学；

8、以监护人身份为甲方利益参加民事诉讼活动，代为提出诉讼请求、聘用律师、参与诉讼、签署调解协议、签收法律文书、申请强制执行等；

9、监护人承担监护职责所发生的费用从甲方的财产中支出；

第五条、本协议终止条件

1、甲方恢复民事行为能力后，以公证形式书面声明撤销委任监护的；或

2、甲方死亡，或

3、乙方死亡，或

4、乙方丧失民事行为能力，或

5、甲乙双方协议终止的，或

6、本协议签署后，甲方又以公证形式单方撤销监护委托的，或

7、本协议签署后，乙方又以公证形式声明放弃担任监护人的，或

8、人民法院指定其他人作为甲方监护人的。

第六条、就履行本协议项下条款产生争议时，应协商解决，协商解决不成的，任何一方可将该争议提交甲方所在地人民法院通过诉讼解决。

第七条、补充协议

本协议未尽事宜，依照有关法律、法规执行，法律、法规未作规定的，三方可以达成书面补充协议，该补充协议与本协议具有同等的法律约束力。

第八条、本协议一式三份，经甲、乙、双方签名后生效，甲乙双方各持一份，桂山公证处留存一份。

甲方签名：                   乙方签名：

二〇一八年X月XX日

公 证 书

（201８）粤中桂山字第XXXX号

申请人：

甲方：谢某斯，女，一九XX年X月X日出生，香港永久性居民身份证号码编号：XXXX。

乙方：黄某勤，女，一九XX年X月X日出生，公民身份号码编号：XXXX。

公证事项：意定监护协议书    

甲、乙双方于二○一八年X月XX日向本处申请办理前面的《意定监护协议书》公证。

经审查，双方当事人经协商一致订立前面的《意定监护协议书》。双方当事人在订立该协议时均具有法律规定的民事权利能力和民事行为能力；协议内容是双方当事人的真实意思表示。

依据上述事实，兹证明甲方谢某斯与乙方黄某勤，于二○一八年X月XX日来到我处签署了前面的《意定监护协议》。双方约定在甲方谢某斯在神智不清、昏迷不醒、不能辨认或不能完全辨认自己的行为时，由乙方黄某勤担任甲方的监护人，履行监护职责，依法监护。双方当事人的签约行为符合《中华人民共和国民法总则》第三十三条和第一百四十三条的规定，协议内容符合有关法律的规定，《意定监护协议书》上甲方谢某斯和乙方黄某勤的签名、捺指印均属实。

该协议自甲、乙双方当事人签署之日起生效。监护权在甲方谢某斯丧失或者部分丧失民事行为能力时确立。

中华人民共和国广东省中山市桂山公证处

公证员（签名章或签名）

二〇一八年X月XX日