砀山县服刑人员李某声明公证

XXXX年XX月XX日，砀山县某镇村民王某来到我处，称其配偶李某去世，李某和王某共有的砀山县某加油站，营业执照、成品油批发零售经营许可证等登记的负责人为李甲，根据相关部门要求，需更换负责人，来申办李某的儿子李某某的声明公证。因李某某现在安徽省某某监狱某监区服刑，李某某特委托其母亲王某前来申办，咨询所需材料。本公证员接待后，将所需的亲属关系证明、李甲的死亡证明、加油站的相关证照及李某的居民身份证等材料清单列出，交给王某，并对办理公证的具体时间进行了预约。

2019年11月27日，王某来到砀山县公证处，将所需材料全部提交。本公证员根据当事人申请和所需证明材料，通过电话与监狱方面取得联系，约定次日前往。28日早上，本公证员和公证员助理刘某某驱车前往安徽省白湖监狱分局，与狱政侦查科的工作人员对接。工作人员对李某申办的公证内容进行认真审查后，出具了提讯通知书。凭出具的通知书，公证员来到某监区，顺利地为李某某办理了公证手续。

公 证 书

（2019）皖砀公证字第XX号

申请人：李某某，男，一九XX年XX月XX日出生，公民身份号码：XXXX。

公证事项：声明

兹证明李某某于二〇一九年十一月二十八日在安徽省某某监狱某监区，在本公证员和公证员助理刘某某的面前，在前面的《声明书》上签名、按右手食指指纹，并表示知悉声明的法律意义和法律后果。

李某某的声明行为符合《中华人民共和国民法总则》第一百四十三条的规定。

中华人民共和国安徽省砀山县公证处

                                             公证员

                                                     二〇一九年十二月一日