律师代理全某诉某保险公司人身保险合同纠纷一审案

原告全某于2020年10月15日在被告某某保险公司处为其自身投保了“平安·E生平安·重疾险”，同时在中国人寿保险公司处为其自身购买了微医保·长期重疾险，两份保单额度均为300000元，保险种类相同。

2021年2月2日，原告因身体不适前往南华大学附属第一医院门诊就医，并做了甲状腺及乳腺检查，被告知结果不是很好，建议进一步检查。原告因要去广州看望重病亲属，未进一步检查，当晚抵达广州后，因家人担心，原告次日去广州医科大学附属第五医院就诊，门诊B超结果出来时，医生建议原告立即住院做穿刺，住院后检查，穿刺结果出来显示（左侧甲状腺）恶性病变，甲状腺乳头状癌，是甲状腺恶性肿瘤。住院期间对甲状腺乳头状癌进行了手术消融治疗。原告出院后向被告提交甲状腺恶性肿瘤理赔申请。被告以原告提交的报告中显示为“考虑为甲状腺乳头状癌”，因“缺少确诊恶性肿瘤的病理报告，无法核定事故责任，暂无法赔付”。原告委托我所律师代理其提起起诉，要求被告向原告支付保险赔偿金300000元。本案在审理过程中，被告又提出：原告投保时未告知其宫外孕病史，即未履行如实告知义务，在主观上上存在故意或重大过失，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。本案经法院审理后，由于本案事实清楚，争议不大，被告后主动要求与原告调解结案，最终双方达成调解意见，由被告向原告一次性支付保险金260000元。

代理人认为，本案系人身保险合同纠纷，主要争议焦点为1、原告提交的病理报告中“考虑为甲状腺乳头状癌”是否影响其恶性肿瘤的确诊？2、原告投保时未告知其宫外孕病史，被告某某保险公司是否应承担保险赔偿责任？

一、原告提交的病理报告中“考虑为甲状腺乳头状癌”是否影响其恶性肿瘤的确诊？

代理人认为：原告提交的甲状腺穿刺细胞学检测病理报告是广州金域医学检验中心出具的，且出具该报告的医生是专家医生，因此，该报告完全具有权威性，不影响原告的确诊事实，能补充使用来证明原告确诊恶性肿瘤的事实；被告以该病理报告“考虑为甲状腺乳头状癌”“缺少确诊的病理报告”为由不予赔付，但被告自身对确诊的定性也模糊不清，且其主张无事实和法律依据，依法应不予支持。

二、原告投保时未告知其宫外孕病史，被告某某保险公司是否应承担保险赔偿责任？

代理人认为：原告已尽到如实告知义务，且未告知不影响被告理赔。首先，被告某某保险公司未尽到书面的提示、告知义务。被告保险条款的字体、大小均是一致，对于免责或者重大提示条款没有进行加大加粗的提示；同时，根据被告提交的“原告投保时平台操作视频回放”可知，原告当时在网上购买保险的速度只有几秒钟，且由原告一人完成投保，在被告没有对字体进行加粗加大的情况下，根本难以注意到有宫外孕的条款，而被告某某保险公司在核保时也未对原告的投保行为提出意见；其次，被告加重了原告的投保义务，存在过错。原告在人寿保险公司和被告某某保险公司投保了同类险种，且签订的都是格式条款，根据原告在人寿保险公司投保的同类险种来看，人寿保险公司的险种并没有提到宫外孕，而被告公司以此为由不予赔付，明显加重了原告的投保义务，存在过错。最后，即使原告未告知其宫外孕病史，但该病史不影响被告承担保险赔偿责任。《中华人民共和国保险法》第16条规定：“投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同…”。由该条可知，保险人有权解除合同的前提是“投保人存在故意或因重大过失”，且达到“足以影响”的程度。本案中，被告某某保险公司未举证证实原告申请理赔的甲状腺乳头状癌与原告的宫外孕既往病史存在直接因果关系，也未证明原告的宫外孕病史会显著增加甲状腺癌的几率。

被告庭审后主动要求与原告调解结案，最终双方达成调解意见，由被告向原告一次性支付保险金260000元。

案号：（2021）湘0408民初3807号民事调解书

主要内容：本案在审理过程中，当事人自行和解达成如下协议，请求人民法院确认。

一、经双方确认被告某某保险股份有限公司向原告全某一次性支付保险金260000元；

二、以上款项由被告某某保险股份有限公司自调解书签收之日起十五日内支付到原告全某指定账户（略）；

三、双方就本案无其他争议。

保险公司能否以投保人投保时未履行如实告知义务而拒绝赔付？

首先，代理人认为，投保人在履行如实告知义务的同时，保险公司负有向投保人尽到书面或口头形式的提示或说明义务。根据《保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明：未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，保险公司不仅未尽到书面或口头形式的说明义务，反而加重了原告的投保义务，即增加了“宫外孕”的免责条款，在被告对该“宫外孕”免责条款未尽到明确的提示或说明的情况下，不能认定保险人未履行如实告知义务，同时，该条款对投保人不发生效力。

其次，代理人认为，即使投保人未履行如实告知义务，也不能依此认定保险公司不承担保险赔偿责任。根据《中华人民共和国保险法》第16条第2款之规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”从该条来看，保险公司在满足两个条件下方能解除合同，一是“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务”，二是“未告知的事项足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的”。而根据“谁主张、谁举证”的原则，保险公司负有向法院证明上述两项事实的举证责任。因此，在现有证据不能证明的情况下，保险公司无权要求解除保险合同并拒绝向原告承担保险赔偿责任。

本案涉及到人身保险理赔的实体性争议问题，包括保险人对格式条款的提示说明义务、投保人的如实告知义务、保险人的合同解除权等，虽然《民法典》《保险法》对此有明文规定，但在审理过程中，原、被告双方对此的争议仍然较大，且在实务之中，类案的发生率居高不下。本案代理人始终坚持“以事实为依据、以法律为准绳”的诉讼原则，通过以案说法的方式，解释了相关法律法规，并梳理了相关法律关系，希望能为各位律师同仁在今后代理的保险纠纷案件中提供参考，以最大程度的维护好当事人的合法权益。