律师代理毛某某与某社保局劳动社会保障行政给付纠纷案

毛某某自2014年4月11日至2017年7月19日在某物流有限公司物资管理部担任叉车工工作。2016年12月26日下午17时30分左右，毛某某驾驶普通两轮摩托车下班回家，与一辆小型客车相撞受伤住院，经交警部门认定毛某某无责任。毛某某伤情2017年2月24日经人力资源和社会保障部门认定为工伤， 2017年7月4日经劳动能力鉴定委员会鉴定为十级伤残。毛某某提出解除劳动合同，与某物流有限公司于2017年7月19日解除劳动合同关系。第三方支付毛某某住院医疗费22977.95元、门诊费1362.27元、复查CT、X片费用2880元、后续治疗费8000元，合计35220.22元。毛某某工伤职工医疗费用审批金额为23871.22元。剩余11349元（35220.22-23871.22），某社保局在一次性医疗补助金中予以扣减。某社保局应支付毛某某一次性医疗补助金4586.08元/月×4月= 18344.32元，但某社保局扣减了11349元，只支付了毛某某6995.32元。毛某某认为某社保局不应扣减，委托律师代理其提起行政诉讼，诉讼请求：1、撤销某社保局2017年12月7日作出的《工伤一次性医疗补助金审批表》中关于扣减第三方已支付毛某某一次性医疗补助金11349元的决定；2、判决某社保局将扣减的一次性工伤医疗补助金11349元支付给毛某某。

我们认为，本案系劳动、社会保障行政给付纠纷，主要争议焦点为第三方支付的超过医疗费用审批金额的11349元是否应在一次性医疗补助金中扣减。

一、本案毛某某主张的一次性医疗补助金属于伤残待遇。

《中华人民共和国社会保险法》第三十六条规定：“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。”

毛某某的伤情经劳动能力鉴定委员会鉴定为十级伤残，根据《工伤保险条例》第三十七条、《四川省人民政府关于贯彻实施国务院关于修改《工伤保险条例》决定的通知》（川府发[2011]28号）第二条第（三）项规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残，劳动（聘用）合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动（聘用）合同，终止工伤保险关系的，享受一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。

故毛某某主张的一次性医疗补助金属于经劳动能力鉴定丧失劳动能力应享受的伤残待遇，与工伤医疗待遇无关。

二、某社保局不应扣减毛某某一次性医疗补助金。

《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定：“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用……（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金……”。故工伤医疗待遇适用《中华人民共和国社会保险法》第三十八条第（一）项；一次性医疗补助金适用《中华人民共和国社会保险法》第三十八条第（七）项，两者性质不同，适用法律依据不同。

综上，代理人认为，工伤医疗待遇是属于无论毛某某是否丧失劳动能力都应支付的项目，因工伤医疗待遇不能重复享受，某社保局只能在工伤医疗待遇范围内扣减第三方支付。一次性医疗补助金属于经劳动能力鉴定丧失劳动能力后应享受的伤残待遇，有别于工伤医疗待遇，某社保局不应扣减。

资阳市雁江区人民法院判决：

一、撤销某社保局2017年12月7日作出《工伤一次性医疗补助金审批表》中关于扣减第三方已支付毛某某一次性医疗补助金11349元的决定；

二、某社保局应自本判决生效之日起十五个工作日内补发毛某某应享有的工伤一次性医疗补助金11349元。

资阳市雁江区人民法院认为，本案争议焦点在于第三方支付的一次性医疗补助金11349元是否属于医疗费用，某社保局支付毛某某一次性医疗补助金工伤待遇时是否应当扣减第三方支付的一次性医疗补助金11349元。

关于一次性医疗补助金是否属于医疗费用问题，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定：“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用……（七）终止或解除劳动合同时，应享有的一次性医疗补助金……”，从该条将治疗工伤的医疗费用与终止或解除劳动合同时，应享有的一次性医疗补助金作为两项并列进行规定，可以看出，两者不存在包含关系，故毛某某与某物流有限公司解除劳动合同应当享有的一次性医疗补助金是一种工伤保险待遇，不属于治疗工伤的医疗费用范围，某社保局主张毛某某的一次性医疗补助金属于工伤医疗费用的理由不能成立。

工伤保险与民事侵权赔偿分属不同的法律体系，工伤保险属公法领域，用人单位缴纳了工伤保险金，其职工因工受伤、死亡，理应享受工伤保险待遇；民事损害赔偿属私法领域，致害人构成侵权理应承担赔偿责任，这种私法领域的民事赔偿不能替代公法领域的工伤保险补偿。川府发（2003）42号文件第十条的规定不适用于本案。

综上所述，法院认为，某社保局主张第三人赔偿毛某某的一次性医疗补助金属于工伤医疗费用的理由不能成立，其在核发工伤保险待遇时扣减第三人已支付费用中的一次性医疗补助金11349元不当，毛某某请求成立，依法予以支持。

一、《四川省人民政府关于贯彻〈工伤保险条例〉的实施意见》（川府发[2003]42号）第十规定是否适用本案问题？

《四川省人民政府关于贯彻〈工伤保险条例〉的实施意见》（川府发[2003]42号）第十规定：“职工上下班途中受到交通机动车事故伤害，或者履行工作职责和完成工作任务过程中遭受意外伤害，按《条例》规定认定为工伤和视同工伤的，如第三方责任赔偿的相关待遇己经达到工伤保险相关待遇标准的，用人单位或社会保险经办机构不再支付相关待遇；如第三方责任赔偿低于工作保险相关待遇，或因其他原因使工伤职工未获得赔偿的，用人单位或社会保险经办机构应按照规定补足工伤保险相关待遇。” 某社保局认为，根据《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》（川府发[2003]42号）第十规定的扣减应由第三方责任赔偿部分符合规定。

我们认为，根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款：“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持”。参照《最高法院关于因第三人造成工伤的职工或近亲属在获得民事赔偿是否可以获得工伤保险待遇补偿问题的答复》（【2006】行他字第12号）：“根据《安全生产法》第四十八条、《人身损害赔偿司法解释》第十二条规定：因第三人造成工伤的职工或其近亲属从第三人处获得民事赔偿后，可以按照《工伤保险条例》第三十七条规定，向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿。”同时，结合《最高人民法院第八次全国法院民商事审判工作会议（民事部分）纪要》第九条：“被侵权人有权获得工伤保险待遇或其他社会保险待遇的，侵权人的侵权责任不因受害人获得社会保险而减轻或免除。”故，工伤保险与民事侵权赔偿分属不同的法律体系，工伤保险属公法领域，用人单位缴纳了工伤保险金，其职工因工受伤、死亡，理应享受工伤保险待遇；民事损害赔偿属私法领域，致害人构成侵权理应承担赔偿责任，这种私法领域的民事赔偿不能替代公法领域的工伤保险补偿。川府发（2003）42号文件第十条的规定不适用于本案。

二、第三方支付的治疗费35220.22元与工伤职工医疗费用审批金额23871.22元之间的差额11349元是否能在一次性医疗补助金中扣减？ 

工伤医疗费指工伤职工进行治疗所享有的医疗待遇，主要费用包括三项，一是治疗工伤所需的挂号费、医疗康复费、药费、住院费等费用；二是工伤职工治疗工伤需要住院的，从工伤保险基金中支付一定标准的住院伙食补助费；三是到统筹地区以外就医的交通食宿费。

《中华人民共和国社会保险法》第三十六条规定：“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。”《工伤保险条例》第三十七条规定：“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：……(二)劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。”《四川省人民政府关于贯彻实施国务院关于修改《工伤保险条例》决定的通知》（川府发[2011]28号）规定，第二条第（三）项规定：“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残，劳动（聘用）合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动（聘用）合同，终止工伤保险关系的，享受一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。其标准以统筹地区上年度职工月平均工资为基数计算：一次性工伤医疗补助金标准为七级伤残10个月，八级伤残8个月，九级伤残6个月，10级伤残4个月；一次性伤残就业补助金标准为七级伤残26个月，八级伤残18个月，九级伤残10个月，10级伤残6个月。”可见一次性工伤医疗补助金属于经劳动能力鉴定丧失劳动能力后应享受的伤残待遇。

《中华人民共和国社会保险法》第三十八条将治疗工伤的医疗费用和康复费用与一次性医疗补助金作为两项并列进行规定，故虽然工伤医疗费和一次性医疗补助金都冠有“医疗”二字，但属于两种不同性质的费用。

某社保局认为，根据《四川省人民政府关于贯彻〈工伤保险条例〉的实施意见》（川府发[2003]42号）第十条、《关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社部发[2012]11号）第七十三条、第七十四条，需审核事故责任认定书、事故民事赔偿调解书。故需审核是否存在第三方责任赔偿，工伤医疗待遇不得重复享受，并根据统筹地区社会保险行政部门制定的相关政策核定其他工伤待遇，所以应当扣减。

我们认为，如前所述，由于某社保局没有理解到一次性医疗补助金属于伤残待遇的性质，单方认为一次性医疗补助金冠有“医疗”二字，将差额的11349元在一次性医疗补助金扣减是错误的。

本案某社保局扣减的依据主要是《四川省人民政府关于贯彻〈工伤保险条例〉的实施意见》（川府发[2003]42号）第十条规定，目前四川法院的司法实践中执行的“双赔”，否定了川府发[2003]42号文件第十条的“单赔”规定。但目前全国法院不统一，如2018年1月1日起实行的《浙江省工伤保险条例》将之前执行的“双赔”变成“单赔”，浙江法院司法实践中依据该条例执行“单赔”。四川各地在工伤待遇核算支付问题上，一般是当事人不起诉就依据川府发[2003]42号文件“单赔”，起诉了就依据法院判决书“双赔”，目前此类案件本地已经有好几件，增加了当事人的诉累。为了提升广大职工的“获得感”，四川省资阳市中级人民法院于2018年12月10日向资阳市人力资源和社会保障局发出《司法建议书》，建议在因第三人的原因造成工伤的情形中，社会保险经办机构应当依据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条的精神及《工伤保险条例》等相关的规定，依法核算和拨付工伤保险待遇，不能以职工或近亲属已经对第三人提起民事诉讼或获得民事赔偿为由，拒绝或扣减职工伤保险待遇。资阳市人力资源和社会保障局2019年1月28日回复四川省资阳市中级人民法院，根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条的规定，并结合资阳市法院对工伤保险“单双赔”争议案件司法判决和法院的司法建议，为充分保障工伤职工的工伤保险权益，减少工保险经办机构因第三人侵权类工伤保险待遇支付的行政败诉，提升政府职能部门依法办事效能，同意从2019年1月1日起，对涉及第三人侵权的工伤保险待遇，除已经由第三人支付工伤医疗费用外，其他工伤待遇按照《工伤保险条例》和省、市配套政策规定，从工伤保险基金中支付。司法建议和回复意见解决了资阳市本地因第三人侵权类工伤保险待遇的“单双赔”问题。

目前医疗费实行单赔，与残疾、死亡相关的待遇实行双赔，司法实践中已经基本统一，但有些项目能否扣减，争议仍比较大，比如工伤保险待遇中的停工留薪期的工资福利、护理费、伙食补助费、统筹地区以外就医的交通费、统筹地区以外就医的住宿费、辅助器具费、供养亲属抚恤金、丧葬补助金等与侵权赔偿项目中的误工费、护理费、交通费、住宿费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、丧葬费等能否扣减，争议仍较大。

我们认为，工伤保险“单双赔”争议，仅在四川省资阳市范围内统一还远远不够，需要在全国范围内统一，建议出台司法解释，统一全国裁判标准，让全国工伤职工都能提升“获得感”，让全国不同地区的工伤职工都能从每个工伤赔付案件中感受到公平正义。