律师代理投保人诉中国人民财产保险股份有限公司某分公司保险合同纠纷案

2016年9月9日，原告（投保人）刘XX在被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司处购买了两份《四川省分公司“祥安”意外伤害保险》，该保单投保人为刘XX，被保险人为刘XX，保险金额共为120000元。该保险单《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》保障内容：意外医疗费用补偿，保险金额：16000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例：80%；《意外伤害保险条款（2009版）》保障内容：意外身故、残疾给付，保险金额：120000元；《附件意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》保障内容：意外住院津贴，保险金额14400元，每次免赔日数：3天，每次最高给付津贴日数：60日，每人每日津贴给付标准：80元，总给付日数：180日。保险期间：共12个月，自2016年9月10日零时起至2017年9月9日二十四时止。

2016年12月2日15时00分，李XX驾驶川QXXXXXX号小型普通客车（搭乘刘XX）由高县月江镇旺中村沿月江镇旺中村村道往高县月江镇方向行驶，当车行驶至月江镇旺中村道1公里+500米处时操作不当，致使车辆失控后翻于道路坎下，造成车辆受损，驾驶员李XX、成员刘XX受伤的交通事故。该起事故后经高县公安局交通管理大队处理，出具公交认字【2016】第00539号《道路交通事故认定书》，认定：李XX在此事故中承担全部责任，刘XX在此事故中不承担责任。刘XX此次受伤自2016年12月2日至2016年12月31日在宜宾市第四人民医院入院治疗29天，出院诊断：1.左股骨多段粉碎性骨折；2.右侧面部皮肤挫伤；3.右侧下颌部血肿；4.右侧头顶部皮下血肿。刘XX后委托宜宾新兴司法鉴定中心对其伤残参照《人体损伤致残程度分级》评定伤残等级，经鉴定，该中心于2017年5月28日出具宜新司鉴中心【2018】临鉴字第152号《法医学鉴定意见书》，鉴定意见：刘XX因交通事故致左膝关节功能丧失80%，评定为八级。

刘XX出院后向被告申请保险理赔，被告人称，根据保单特别约定内容，此保险只承保《意外伤害保险职业分类表》中1-3类职业类别人员，如被保险人出险时为4类或以上职业，则其保险金额为保单载明的保险金额乘以出险时职业类别对应的保险金额系数。刘XX应当提供证据证明其职业类别属于分类表中的1-3类职业类别，如属于4、5、6类职业，则按之保单列明的系数计算赔偿，如不属于该职业分类表列明的职业范畴，保险公司不予赔付。

律师代理原告发表如下代理意见：

一、涉案的《人身保险伤残评残标准》以及《比例赔付表》属于免责条款。原告与被告签订的《保险单》中特别约定还载明：……4、本保险合同只承保中国人民财产保险股份有限公司《意外伤害保险职业分类表》中1-3类职业类别人员。如被保险人出险时为4类或以上职业，则其保险金额为保险单载明的保险金额乘以出险时职业类别对应的保险金额系数（对应的保险金额系数：4类职业为0.6；5类职业为0.4；6类职业为0.2）。职业为6类以上（不含6类）的，则不再本保险合同的保险责任范围内，保险人不负责赔偿责任。该部分内容的字体未区别于其他字体，未加黑、加粗；并且在签订保险合同时，被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司并没有向投保人刘XX提供、交付涉案保险合同格式条款，没有对其中的免责条款比如比例表等进行提示与明确说明，因此，不能适用保险人单方事先拟定却未交付的条款作为确定双方权利义务的依据。

二、既然保险人单方事先拟定却未交付的条款不能作为确定双方权利义务的依据，那么在保险人未交付条款的前提下，本案应当根据保险人提供的保单并结合合同解释中的文义解释、目的解释等方法确定双方的权利义务。

法院裁决支持原告刘XX诉讼请求，判决被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告刘XX意外伤害保险金120000元、意外伤害住院津贴2320元，共计122320元。

本院认为：原告在被告处投保涉案意外伤害保险，双方当事人形成保险合同法律关系，该保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效。原告刘XX作为案涉意外伤害保险合同的被保险人，在发生符合保险条款约定的保险事故时，作为保险人的被告理应按合同约定履行给付保险金的义务。关于被告称按职业类别及按《人身保险伤残评定标准》评定后十级伤残对应的10%保险金给付意外伤害残疾保险金的抗辩意见，本院经审理认为，根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”及《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，被告人保宜宾公司投保单特别约定中关于职业类别及4、5、6类职业比例给付及6类以上职业不负责赔偿的约定，及按《人身保险伤残评定标准》确定伤残等级并按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金的约定，均系减轻或免除保险人保险责任的格式保险条款，被告人保宜宾市公司应当对上述条款履行提示和明确说明义务。庭审中，原告刘XX否认收到保险条款，被告亦未举证证明对投保单中职业类别的约定及保险合同中的免责条款、比例赔付已向原告进行了提示和明确的说明，故该条款对原告不产生法律效力，被告的上述辩称意见，本院依法不予采纳。在《人身保险伤残评定标准》及按该标准进行比例赔付的保险条款不生效的情况下，原告刘XX根据宜宾新兴司法鉴定中心所作参照人体损伤致残程度标准对其伤残进行鉴定并要求保险人在保险金限额内赔偿保险金120000元的请求，证据充分，于法有据，本院予以支持。原告诉请的意外伤害住院津贴，计算有误，本院核准后予以支持为2320元（40元/天*29天*2份）。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法的解释》第九十条的规定，判决如下：

被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告刘XX意外伤害保险金120000元、意外伤害住院津贴2320元，共计122320元。

如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费2786元，减半收取计1393元，由被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于宜宾市中级人民法院。

人身保险合同是合同之债、约定之债，因此，保险合同同样注重双方约定，注重双方意思自治，以意思自治的内容为基础确定双方的权利、义务。由于保险条款是保险人单方事先拟定的，且保险业务专业性强，保险条款多晦涩难懂，如果保险人在合同成立前不向投保人交付条款，不对条款内容进行说明，那么就会造成投保人难以理解条款内容以及法律意义和后果，继而造成双方权利义务失衡，难以实现意思自治，有违保险法的最大诚信原则。因此，我国《保险法》第十七条专门规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”。由此可见，向投保人交付条款是保险人的法定义务，只有在交付条款的基础上，保险人才能进一步履行一般条款的说明义务以及履行对免责条款的提示和说明义务。

诚实信用原则是民商事活动的基本原则。保险公司的提示、说明义务，是在保险领域贯彻诚实信用原则的基本要求。本案被告保险公司就保险合同中的免责条款，未尽到提示和说明义务，应当依法承担保险责任。保险公司在销售保险产品时一定要诚实守信，让保险消费者明明白白消费。