一例运用认知疗法矫治罪犯自杀意念的案例报告

蔡某，男，24岁，未婚，小学文化，福建人。因抢劫罪获刑11年6个月，于2015年12月入监改造，为C级顽危犯。

⒈犯因分析

蔡某出生于普通家庭，系独子，家中有父母。因父母常年在外工作，由爷爷奶奶抚养长大，与爷爷奶奶的感情比父母好。求学阶段表现中规中矩，成绩一般，毕业后在公司求职，能从工作中获得成就感，后因与老板不合主动离职。有两段感情经历，一段因女方父母反对而被迫分手，另一段因被捕入狱而杳无音讯。

⒉入监改造表现

自卑，情绪不稳定。刑期长，改造压力大。改造不顺，生产无法上手。有自杀史，情绪消极，态度悲观，遭遇当前的改造困境，采取消极方式应对，甚至自杀的可能性极高。

⒊心理行为表现

主述与个人陈述：“我和奶奶的感情很好，比爸妈还好，奶奶走了，我觉得以后再没有人会那么爱我了。女友提出分手，我很难受，甚至想死。我觉得自己是最没用的，应该是智商比较低，比较笨。”

⒋教育矫治的难点

⑴综合评估

来访者的主要问题是由失恋、被捕入狱、服刑改造压力及家庭变故（奶奶去世）等现实因素引起，造成适应不良、哀伤、自我否定、自我压抑、自我封闭等心理症状，社会功能受损，属于心理冲突常形。其心理症状原因分析如下：

生理原因：未见明显生理方面的因素。

社会原因：被捕入狱，对案情有疑义；女友提出分手，无法接受失恋的事实；奶奶去世，在监狱服刑无法回去与奶奶道别；父母的支持与理解不够；改造不顺，在生产上迟迟未能上手。

心理原因：家庭成长环境导致缺乏父母关爱，心理支持系统缺失，尤其是奶奶去世后；自卑，敏感，自我评价低，自我效能感差；存在错误认知，如我是最没用的，我不值得别人爱；人际交往能力差，自我封闭。在行为模式上缺乏解决问题的策略和技巧，应对方式消极，容易走极端，有自杀史。

来访者主客观世界统一，精神活动内在协调一致，个性相对稳定，不存在幻觉、妄想等精神病性症状，排除精神病。心理问题主要由现实因素（与失恋、奶奶过世、生产不理想等）引起，产生情绪困扰，适应不良、哀伤、自我否定、自我压抑、自我封闭，社会功能受损，心理问题持续近半年，且出现泛化，初步诊断为严重心理问题——适应不良。

（2）诊断鉴别

与精神障碍鉴别诊断：根据病与非病三原则，求助者主观世界与客观世界能够保持一致性，自知力完整，内在的心理活动协调，人格也相对稳定，排除精神障碍的可能性。

与神经症等鉴别诊断：求助者的心理问题由现实因素引起，属心理冲突常形，可排除神经症、应激相关障碍、人格障碍等

与一般心理问题鉴别诊断：求助者的心理问题由强烈的现实刺激引起，精神痛苦持续半年，社会功能受影响，痛苦的情绪出现泛化，区别于一般心理问题。

5.矫治方案

①理论原理和方法：认知疗法。

②明确咨询师和求助者双方的责任与义务。（略）

③咨询时间、次数的安排：原则上每两周一次，每次约1小时，共9次。

第一阶段：评估会谈。

第1次咨询

目的：收集信息，制订会谈的议程，实施评估，制定初期总体目标，引出来访者的期待与反馈。

方法：评估会谈

来访者因情绪低落，有轻生念头，被监区民警送到心理健康指导中心接受心理咨询。

咨询师的第一印象：身材瘦小，眉清目秀。咨询时静静地坐在咨询椅上，说话声音较轻，讲到动情处时声音一顿一挫，有时眼睛湿了、红了，但微仰着头，抿着嘴唇，不让眼泪流出来。

来访者的主诉：因女友提出分手，心情不好，甚至想死，在计划与女友复合时，因为没钱，找人借钱，被抓了。在看守所吞针自杀过。到监狱狱后，改造很不顺，生产一直做不好。女朋友跟我分手，我很难受，觉得活着没有什么价值（哽咽）。

在收集了信息后，咨询师向来访者总结目前的问题（适应不良）和症状（情绪低落、悲伤，无价值感，有自杀想法）。设定咨询初期的目标（减少抑郁，更好的适应服刑生活），介绍接下来的咨询计划。

咨询师的首次评估：来访者很容易将自己看成是一个无能的人。被捕入狱后，监禁的环境，加上生产压力，使来访者发展出一种全面的无能感。他很容易产生许多可能会失败的自动思维，这会让他感到悲伤、没有希望。他虽能正常服刑改造，但感到压力重重，不能坚持完成任务，认为这些任务都很难。他认为是自己太笨了，智商太低了。

初步咨询计划：首先，帮助他解决生产和日常生活的问题。鼓励他更加积极。指导他辨认、评估，修正他的不正确的、无益的负性认知，尤其是那些与失败和无能有关的思维。在治疗中期会处理他认为自己无能、不可爱的核心信念。在治疗的最后阶段主要关注预防复发。

第二阶段：工作阶段

第2次咨询

目的：建立咨询关系；教育来访者认识其认知模式、治疗过程；收集额外资料进行概念化；解决来访者的重要问题。

方法：会谈、家庭作业

在设置议程后，咨询师对来访者进行了心境检查，确定问题，并设置目标，帮助来访者了解认知模式。

第3次咨询

目的：建立咨询关系；找出来访者想要求助解决的问题；强化认知模型，继续教授识别自动思维。

方法：会谈、家庭作业。

此次会谈心境检查：生产产量低，感觉自己是监区最笨的。

求助解决的问题：生产产量差。

指导来访者运用三栏表记录自动思维与情绪，布置家庭作业，记录自动思维与情绪。

第4次咨询

目的：建立咨询关系；找出来访者想要求助解决的问题；强化认知模型，继续教授识别自动思维。

方法：会谈、家庭作业。

在心境检查时，来访者主动提及“九月份困难时期”的原因——奶奶去世。在与来访者回顾了家庭作业后，商议优先处理奶奶去世的哀伤。

咨询师运用“介绍死者”的方法帮助来访者处理哀伤。主要通过以下问题打开介绍死者的对话：“你可以给我介绍一下你的奶奶吗？”“奶奶对你而言意味着什么？”“有没有哪些时间、地点或方式，能让你回想起她对你来说是多么重要？”“关于她的一生，有没有哪些特别的故事进入你有脑海？”

在脑海中呈现这些故事的价值，并非仅限于帮助丧亲者沉浸于甜蜜的怀旧之情中，直到其接受这些美好瞬间的消逝。介绍死者不仅可以缓和丧失的痛苦，还帮助来访者形成了一种新的关系联结。鼓励来访者“放手”“向前看”，而且回答了“如果不放手，应该怎么做”的问题。身体的死亡好像是在向来访者宣告：他与奶奶的关系到此为止了，他们的故事将不再继续。而咨询的焦点在于将来访者带回到对自身状态的关注，而不是其与死者间长期存在的关系的丧失。

运指导来访者运用三栏表教来访者记录自动思维与情绪，布置家庭作业，记录自动思维与情绪。

咨询师形成个案概念化：

第5次咨询

目的：建立咨询关系；找出来访者想要求助解决的问题；强化认知模型，继续教授识别自动思维。

方法：会谈、家庭作业

此次会谈心境检查：状态时好时坏，好占三分之一的时间。好时同改称他神经病，戏谑是否忘记吃药了，自认为同改并非完全开玩笑，但对好时是什么样的一种状态，说不出来。

求助解决的问题：如何处理与生产组长的关系？

第6次咨询

目的：建立咨询关系；找出来访者想要求助解决的问题；强化认知模型，继续教授识别自动思维，识别并矫正中间信念。

方法：会谈、家庭作业

此次会谈心境检查：梦见干姐姐结婚，情绪低落好几天。

求助解决的问题：处理感情问题。

指导来访者运用三栏表教来访者记录自动思维与情绪，记录自动思维与情绪，识别并矫正中间信念。

运用苏格拉底式提问矫正信念。

第7次咨询

目的：找出来访者想要求助解决的问题；强化认知模型，继续教授识别自动思维, 识别并矫正中间信念。

方法：会谈、家庭作业

心境检查：近期的状态依旧时好时坏，悲观，消极，缺乏自信。近期生产较为稳定，步入正轨。每月能得一百多分，每天坐着也是坐着，不如静下心来多做一点，让自己好过一点，感悟：认真、努力、付出

求助解决的问题：被案情困扰

求助者对案情有疑义， 描述被捕以来的经历时，表达出了愤怒、委屈与无奈。他说，坐牢就算了，但时间、金钱、其他重要东西，永远失去了，心中不甘。因此，最近一段时间心里有两个声音：报复（占80%）和回家成家立业（占20%）。

咨询师通过苏格拉底谈话使来访者意识到，诈骗变抢劫也许是事实，并不一定是同镇的邻居搞的阴谋，更多是因为自己是法盲。谈及此时，报复心理降到30%，心情也较为放松。咨询师进一步给予阳性赋义及资源取向，进一步强化其“回家成家立业”想法。

第8次咨询

目的：找出来访者想要求助解决的问题；强化认知模型，继续教授识别自动思维，识别并矫正中间信念、核心信念。

方法：会谈、家庭作业

心境检查：上月完成生产产量较好，被队长、监区表扬，感觉很好。这个月前半月欠产28.5%，欠30%将被扣分，降二严，感到焦虑。但相信自己下半月努力一下可以赶上。

求助解决的问题：

1.最近几天感冒，低烧，影响心情，烦躁，易与同改摩擦，冲突。

2.生产岗位调动，被调往生产线上一个比较关键的道序，每天只能完成六七百的量，而之前在这道序上回家的人可以做到900。感觉动作一样，也很熟悉，就是没有做到九百，应该是智商比较低，比较笨。我是无能的。

利用两极对比矫正核心信念。

第三阶段：结束咨询，预防复发。

第9次咨询

目的：强化咨询，回顾疗程与所学，让来访者成为自己的咨询师。

方法：会谈、家庭作业

心境评估：状态较好。

咨询师的印象：较之前阳光，开朗。

回顾家庭作业，运用结束技术商议结束咨询关系。

6.预期矫治目标

⑴具体目标：处理来访者的哀伤。帮助来访者识别自己的自动化思维，走进自己的核心图式，然后对图式进行重构，从而改变来访者的思维方式。帮助来访者重新将自己的问题概念化，以便来访者能更容易地找到解决问题的办法。

⑵最终目标：促进求助者心理健康发展，达到人格完善。

⒈矫治对象的自我评估：咨询对我的帮助很大，让我从奶奶去世和失恋的阴影中走出来，我知道我必须要向前走了，我还年轻，要早点出去成家立业。我知道我经常会一些不好的想法冒出来，现在我已经能区分它们对不对。

⒉心理咨询师的评估：咨询师一个合作伙伴的身份出现，帮助来访者了解其自动化思考、自我对话以及那些他不经思考便接受的“应该”“必须”“应当”，帮助来访者管理和评估自己的不适宜做法，当来访者能能完全理解他的认知扭曲以及他的自我挫败信念的性质后，便会运用一系列的认知和行为技术来帮助自己获得更多他所希望的改变。

⒊管理民警评估：表现比较稳定，生产进步很大，更合群了，以前都是一个人静静呆着。

通过此案例，矫治民警体会到：在咨询中，咨询师见证了来访者由一棵“不起眼的、卑微的、羸弱的小草”（来访者自喻）一点点成长为有力量的、重视自我感受、有价值感的自己的过程。惊讶于来访者身上蕴藏的自我实现的力量，越是卑微的，越不能忽略它们的存在。而这正是咨询师的本职，去无条件积极关注每一位来访者，设身处地感受他们的感受，真诚地陪伴他们慢慢成长。整理案例的过程相当于一次完整的自我督导，发现了许多不足与欠缺，需要在今后加强学习，不断成长。