一例陈某严重心理问题的认知行为疗法案例报告

陈某，男，1976年出生，初中文化，因抢劫罪被判有期徒刑10年6个月，2015年11月入狱。

1.犯因分析

（1）成长过程。生长发育正常，父母健在，在家中排行第一，有一个弟弟和一个妹妹。其父亲家教严厉，从小被要求要多照顾弟弟妹妹，对其多以批评指责为主。

（2）社会经历。中学上学时常和混迹社会朋友往来，反抗父母对自己的管教。毕业后一直无正当职业，于2015年因犯抢劫罪被判入狱服刑。

2.入监改造表现

陈某服刑期间，对于布置的生产任务总认为自己的任务安排不合理，常常抱怨。自认为刑期长，缺乏改造信心，日常中愁眉苦脸，认为自己什么也做不好，情绪波动大。生活中因各种小事易与他人发生争吵，猜忌心重，爱与人计较，与周围其人关系较差，改造积极性不高。经多次咨询后，初步分析有以下原因：

认为父母从小偏爱弟弟妹妹，与家人关系较差。初中时因学习成绩不好遭到父亲多次责骂，常与成绩好的弟弟相比较，常常觉得自己不如弟弟，自感父母偏心。

服刑期间，与家人信件往来较少，接见期间与妻子沟通不畅，为孩子的教育问题常常意见不合。之前自己认识的很多朋友，目前联系的没几个，感觉朋友背信弃义。

情绪波动大，感到前途迷茫，对自己没信心。思想较为固执，觉得别人有意在针对他，对待情绪困扰，无法自行调节。性格偏激，很难融入到监狱的集体生活中，与周围其他人的关系较差。

3.心理行为表现

焦虑自评量表（SAS）测评结果：标准分66分，按照中国常模结果：提示有中度焦虑。

抑郁自评量表（SDS）测评结果：标准分64分，按照中国常模结果：提示有中度抑郁。

SCL-90测评结果：总分192，按照中国常模结果：可考虑筛选为阳性，需进一步检查。

根据对临床资料的收集，陈某所述的主要症状与同号房学员及警官所述的内容基本一致。这种情况已影响了陈某的改造生活超过半年，结合心理测验结果，初步诊断为严重心理问题。

4.教育矫治的难点

（1）认知因素：陈某思想较为固执，总觉得别人有意在针对他。自认为刑期长，感到前途迷茫，对自己没信心，改造积极性差，认为自己什么都做不好。

（2）性格因素：性格偏激，很难融入到监狱的集体生活中；与同改的关系较差，对待情绪困扰，缺乏合理的调节。

（3）心理因素：思想固执，想法消极，有较多负面的情绪；不信任他人，感到别人不是真心的善意。

5.方案的制定与实施

（1）根据收集的资料以及心理测评结果，针对陈某的情况，咨询师与陈某商定后决定采用认知行为疗法对其进行咨询。

（2）咨询目标

近期目标：改善情绪状态，缓解焦虑等不良情绪；改善人际关系，积极适应改造环境。远期目标：培养正确的、积极的思维模式，改变错误认知，建立合理信念。提高有效处理各种生活挫折的能力，增强其自信心和适应能力，促进心理健康发展。

（3）方案的实施

认知行为治疗的过程可以分为三个阶段：评估性会谈、咨询性会谈和巩固性会谈。评估性会谈，是首次接待来访者，搜集问题及相关资料，评估来访者心理问题的性质和严重程度的过程，通常为1次咨询时间；咨询性会谈是着手来访者问题并解决问题的过程，是心理咨询过程的主体时期；巩固性会谈是心理咨询完成后安排1-3次复诊性质的会谈，目的是巩固心理咨询效果，以及帮来访者将咨询中学到的方法技术应对生活中遇到的新问题。

咨询过程分三个阶段，共进行16次咨询：

第一阶段是心理评估和诊断阶段（第1次咨询）：建立咨询关系，收集相关资料，进行心理诊断，确定咨询目标和咨询方案。

第1次咨询。目的：了解基本情况，收集资料； 建立良好的咨询关系；了解改变的意愿。方法：倾听、共情。过程：（1）介绍咨询相关的事项和规定，特别说明保密和保密例外;（2）摄入性会谈。询问基本情况，运用倾听、共情、开放式提问等技术，搜集来访者个人的相关的信息； （3）说明心理测验的目的和必要性，针对其自述的症状,进行SAS、SDS、SCL-90心理量表测评。

第二阶段是心理咨询阶段（第2-15次咨询）： 进一步收集资料并概念化，根据具体情境处理单个议程。在建立良好的咨访关系上进行CBT认知模式的心理教育，运用三栏表监控自己的自动思维，处理自动思维。改变不良行为、情绪，从而改变不合理认知。

第2次咨询 。目的：加深咨访关系，激发改变的意愿；与来访者共同商定咨询目标。过程：（1）了解其最近一周的情绪变化，回顾上次咨询的感受，对其能够寻求咨询的帮助给予适度的表扬和鼓励，激发其改变的意愿;（2）取得陈某的理解后共同商定的咨询目标为：①调节情绪感受，让自己心情好起来；②学会觉察自己的情绪、感受；监控自己的行为并且做一些记录；③情绪和行为得到改善。

第4次咨询。目的：心境检查；CBT心理教育，进一步让来访者了解认知治疗模式（想法决定情绪）;布置家庭作业，当心情不好时，记录自己的想法。

第5次咨询。目的：自动思维心理教育；练习使用三栏表。过程：心境检查。陈某报告，月底由于自己的生产任务欠产的原因，自己的开账金额被限制了一部分，感到气愤、难过。

第6次咨询。目的：心境评估，检查家庭作业；了解来访者对CBT认知模型的掌握情况；布置家庭作业：当感到自己情绪不好时，学会用三栏表进行记录。

第7次咨询。目的：心境评估，检查家庭作业；处理自动思维。

方法：认知行为疗法控辩方技术

第10次咨询：目的：心境评估，检查家庭作业；中间信念识别,了解其态度、规则、假设。方法：认知行为疗法箭头向下技术。

中间信念阶段的处理是通过陈某报告的几个具体情境入手，对话通过询问他最担心的结果（儿子前途被毁、自己减刑推迟、自己很糟糕等）发现其态度是“我没能力”核心信念的体现。来访者为了避免这种情况发生采取的补偿策略是“儿子要听我的话，好好读书”表现出过度警惕，“组长任务定太高”指责任务太难。从他的消极假设“不读书前途就会毁”体现出其“灾难化”的歪曲认知，通过多重环节技术，与陈某谈论儿子当下行为与未来结果的关系，让其了解当下与未来结果的联系不是决定性的，每个阶段都可以有所作为，而不是只能消极担忧。陈某意识到自己的想法确实是存在不合理的地方。

为了衡量陈某对于新旧信念的接受程度，与其商定每天阅读新旧信念作为家庭作业，目的是对其相信程度进行评定。

第14次咨询。目的：监控核心信念运作。过程：一起回顾在不同情境中出现的自动思维

第15次咨询：目的：监控核心信念运作。

第三阶段是结束、巩固阶段（第16次咨询）：对咨询效果进行巩固和总结，整理应付卡及咨询笔记，引导陈某成为自己的治疗师应对可能遇到的困难。结束心理咨询。

这一阶段的目标任务主要是：通过咨询笔记、应付卡等复习巩固已经掌握了的新的正确的认识过程和观念。对陈某的思考、领悟和进步，咨询师及时给予充分的肯定和鼓励，对咨询效果进行巩固和总结，监督来访者把学到的理性观念应用到日常生活中，并结束心理咨询。

经过16次的咨询，陈某在面对之前引发自己焦虑体验的场景时，负性情绪能够得到有效缓解，也能够更加合理看待自己的服刑经历。SAS、SDS、SCL-90量表根据中国常模显示，各因子分正常，改造状态平稳，无违规，百分制月考核分数越来越高。

通过这个案例，咨询师体会到：⑴咨询过程建立良好的咨询关系是非常重要的；(2)CBT治疗取向的心理咨询注重当下，强调来访者与咨询师的合作关系，咨询师需要不断巩固咨访关系，通过来访者的反馈，以确保咨询的效果；(3)在咨询的过程中，最终需要教会来访者怎样使用CBT技术，咨询结束后，来访者在今后遇到问题时也可以尝试自己去解决问题。