强迫思维服刑人员向某的矫治个案

服刑人员向某，男，二十六岁，湖南人，初中文化，因犯抢劫罪被判处有期徒刑10年，2012年7月入狱服刑改造。入狱后不久，向某在工厂间劳动时突然出现“想拿着劳动使用的剪刀捅自己脖子”的冲动念头，之后这个念头每天劳动时都会出现，越是反抗，这个念头越是强烈。向某担心哪天失去控制导致真的做出这样的行为，遂向主管民警反映“有自伤的冲动”，于是监区申请对其进行心理评估和干预。

1.犯因分析

（1）成长过程：向某出生于农村，有一个弟弟，父母在其小学三年级的时候就出去打工。其从小就是自己照顾自己，遇到事情的时候都放在心里，一个人去处理。在受到别人欺负的时候，只能默默的承受。中学毕业后，到县城打了两年工，之后到父母所在的城市广东打工，后因女朋友的关系，回到老家县城。

（2）重大事件和创伤：向某在第一任女朋友背叛过自己以后，便经常怀疑别人是在伤害自己，感觉别人谈话是在说自己，也怀疑过第二任女朋友对他不忠。与第二任女朋友已经到了谈婚论嫁的地步，因为父亲赌博输光了家里的积蓄，买不起房，在女方父母的一再反对下最终分手，曾有跳楼自杀的冲动，后想到会对不起母亲，遂放弃了。之后实施犯罪，入室索取钱财遭拒绝后，其强行拉开被害人，后从卧室的柜子上劫得现金人民币五十元。自述没想到会判这么重，自己的犯罪动机有报复父母的成分。

2.入监改造表现

向某入狱后能较好的遵守监规纪律，性格比较内向，沉默少言，和同犯发生矛盾后，容易记恨，在小组里几乎没有什么朋友。最近一阶段感觉有点神情恍惚，劳动产品的质量也出现了一些问题。

（1）现实因素:入狱后向某连续发给家里几封信，都没收到回信，感觉被父母遗弃。看到同犯接见，心理特别难受，由于从小父母就不在身边，内心对父母关爱的渴望更为强烈。向某之所以走到这一步，也和父亲赌博输掉积蓄导致和女友分手，进而用这样的方式来报复父母有很大关系，内心对父母充满怨恨，感觉自己是个被遗弃的人，引发焦虑和抑郁情绪，内心失衡。

（2）人格因素:向某性格内向，小学三年级开始就一个人生活，孤僻，胆子小，敏感多疑，容易记恨，感觉周边的同犯故意针对自己，人格比较偏执。

（3）应对方式:向某习惯压力状态下用冲动的意念来应对。因为不能买房子婚姻未果之后，极度的低迷，随之产生跳楼的冲动，后觉得对不起母亲，没有实施。在看守所期间，感觉自己出事后，没脸见家里父母，一度有用头撞墙的冲动。

3.心理行为表现

咨询师对向某进行了心理测量，SDS（抑郁自评量表）自评分53，轻度抑郁水平；SAS（焦虑自评量表）自评分62，中度焦虑水平；YALE—BROWN（耶鲁-布朗）强迫量表评估结果：强迫思维得分16分，无仪式行为。

根据心理测试和咨询结果，评估向某具有强迫症中的强迫思维表现。依据：以强迫观念为主，害怕丧失自我控制；自我强迫和反强迫并存，内心冲突导致焦虑和痛苦；向某体验到冲动源于自我，违反个人意愿，极力反抗，但无法摆脱。

4.教育矫治的难点

（1）认知因素：向某性格敏感多疑，这也导致了其习惯性用非黑即白的错误认知模式对看待事情，而这种认知模式的形成和改变并非短时间可以完成。

（2）家庭因素：向某症状的产生和本次的犯罪都和人际关系的处理有关。父亲好赌，接连输光了家里几年的积蓄，第2任女朋友也因此与自己分手，之后处于极度的空虚状态，来到上海打工。本次实施犯罪自述有报复父母的成分。但入狱后的向某，几乎没有有效的社会支持系统。

（3）心理因素：向某强迫性思维的出现，并不是凭空产生的，深层次的原因在于害怕和担心父母抛弃自己，产生不敢面对和恐惧心理，因此以强迫思维的方式来缓解对此的焦虑。冲动观念的出现，实质上是为了减轻这种焦虑，深层次的问题不解决，其强迫性冲动观念便难以克制。

5.矫治方案

认知行为疗法对此类问题具有针对性。整个咨询治疗过程拟实施暴露治疗、认知重建、心理应付、问题解决、情绪觉察训练等技术，逐步消除向某的强迫症状和不良认知。

（1）建立咨访关系。咨询师通过无条件的积极关注，真诚无批判的接纳，创设温暖的人际环境，让向某感到安全，宣泄心中情绪。通过开放式和封闭式的提问，收集向某的成长史、重要人际关系以及创伤性事件等信息。结合向某的主要症状，进行抑郁、焦虑和强迫观念测试。同时提供心理支持，对向某面临的问题进行心理学解读，并通过正常化技术，让向某感受到问题是可以治愈的，激发和维持向某的改变动机，为接下来的咨询奠定基础。

（2）评估强迫症状。围绕向某的强迫思维来收集信息，主要包括强迫思维的内容，外在和内在引发的线索以及消极的回避行为。咨询师介绍了治疗的基本原理，并让其对引发强迫思维的情景进行等级排列，为进一步的暴露治疗做好准备。同时指导向某对强迫思维进行监测，一方面为了更准确的掌握强迫思维症状，另一方面监测本身也有治疗意义，同时向某也可以用来评估治疗的效果。

（3）想象暴露练习。采用想象暴露的方式处理强迫思维的痛苦，并让其掌握想象暴露的方法。在暴露顺序上，没有采用渐进式的，而是让其直接面对引发中等程度的痛苦，一方面具有一定的挑战性，另一方面经协商向某自认为能够承受。通过让向某反复长时间的暴露于引发痛苦的情境，强迫冲动引发的痛苦和焦虑得以减轻。同时这种改善也使得向某的自我改变动机增强，为后面的真实暴露和直面最难项目打下基础。

（4）进行真实暴露。向某表示通过想象的方式，自己看到剪刀时的痛苦有所减轻，但还会出现冲动的想法。咨询师对向某的努力和做出的改变表示赞赏，并表示这种状况是很正常的。并商定采用真实暴露法进行治疗，通过对真实暴露的原理进行讲解和示范，引导向某进行真实暴露练习。咨询师找来一把劳动生产用的剪刀，让向某跟着咨询师一起做。由“盯着剪刀看”“触碰剪刀”“握住剪刀”“握住剪刀且刀尖对向自己”逐级上升。通过想象暴露和真实暴露的结合，有指导的暴露和自我暴露的结合，向某在项目上分数降得较快，强迫冲动引发的痛苦指数有明显回落。

（5）聚焦引发症状的现实问题，探索、检验和修正不合理信念。通过前期的咨询发现，向某强迫思维的出现是由于害怕和担心父母抛弃自己，不敢面对和恐惧导致的。因此咨询师鼓励向某面对这一问题，让其将心中压抑的情感进行宣泄，通过探索和检验，更全面审视家庭关系，引导其建立合理的认知方式，改善当前心境。

6.预期矫治目标

近期目标：缓解冲动型的强迫观念，减轻焦虑和恐惧心理，提高服刑适应能力。

长期目标：完善求助者的个性，减少非理性观念，建立良好的认知模式。 

从咨询的前后对比看，认知行为疗法发挥了较好的作用。从心理测试来看，向某的YALE—BROWN（耶鲁-布朗）强迫量表得分由原来的16分降到11分；SDS（抑郁自评量表）得分从53分降到46分；SAS（焦虑自评量表）得分从62分降到43分。从咨询师的观察的来看，随着强迫冲动的减弱，向某精神状态比之前好了很多。在最后一次咨询快要结束时，向某说非常感谢咨询师的帮助，自述冲动想法出现越来越少了，即便出现，也不像以前那么难过了。

反思整个的咨询过程，可能在如何处理向某的现实症状和核心问题上需要进一步反思。对于这个案例而言，大体上可以分为两个层次，第一是对向某当前强迫冲动的处理和干预；第二是对引发症状的现实压力源进行疏导。考虑向某当前的症状，以及其迫切需要解决的问题，所以先进行前者，从处理的顺序上需要进一步探讨。另外，从完善其个性来看，自感后一层次的挖掘和处理还不够，尤其是从向某个人成长经历的角度做层次的分析。