服刑人员刘某创伤应激障碍的干预个案

刘某，男，53岁，汉族，已婚，大学文化。2015年8月7日因受贿、利用影响力受贿、巨额财产来源不明罪判处有期徒刑 20年，2015年9月14日投入监狱服刑。刘某入狱后出现寝食难安、易激惹、常有惊恐反应等异常现象，经医院诊断刘某除血压略高外，身体基本健康，排除器质性疾病可能。

（一）基本情况

1.成长史。刘某出生在一个贫穷的农民家庭，家中独子，有三个姐姐，受到父母和姐姐的照顾和宠爱，自小就有要好好上学，将来挣大钱让父母过上好日子的梦想。学业顺利，成绩优秀，参加工作后，仕途也很顺利，官至副市长，基本实现了让父母过好日子的儿时理想（在这种心理的作用下，判刑入狱后，对家人有很强的愧疚心理）。

2.社会经历。学业顺利，如愿考上××大学；仕途顺利，大学毕业后被分配到某县经委工作，先后担任经委副主任、主任、副镇长、镇长、副县长、某区区长、书记，某市副市长。（顺利的社会经历使刘某不能正确处理遇到的挫折和困难，不能直面环境和身份的改变，难以适应监狱改造）。

3.身心状态。自述入狱后冠心病复发，血压升高；入睡困难、易醒、长期失眠；听力下降，烦躁不安，无助无望，怕和人交流，痛不欲生，经常哭泣（对未来悲观失望，如果长期得不到改变，可能会因此而走向精神崩溃）。

4.民警介绍。刘某入狱后自感冤屈，思想消沉；对他人极度不信任，人际关系紧张，少言寡语，和他人交流少；怕和民警说话；情绪低落，焦虑，敏感，抑郁，但有摆脱心理困境的意愿。

5.心理测验结果。COPA—PI测试结果显示说谎分较高，测验结果无效（有强烈的防范和戒备心理、防御性很强）。

（二）犯因分析

1.资料分析

（1）各资料之间的关系

他人反映情况和刘某的自述情况较吻合，证明以上材料具有可信性，可以据此做出初步诊断。

（2）主因和诱因

生物学因素：无精神病家族史及相关身体病史，年龄较大，有高血压。

社会学因素：一是身份的剧变，导致心理落差大；二是年龄大，刑期长，对前途失望；三是社会支持系统缺乏，如父母90多岁，妻子患重病（甲状腺癌）做手术等；四是严格的监管环境，刘某无法适应。

心理学因素：存在绝对化和糟糕至极等错误的认知和观念。如不愿接受现状，对前途失望，“我怎么到现在的情况，我一切都完了，我会死在监狱”等等。漫长的刑期对刘某的内心产生了巨大的冲击，破坏了他的心理结构，致使他处于极度无力和无助的状态，不能正确面对角色和环境的改变，心理失衡，情绪失控，各种症状产生。

2.咨询师印象

（1）神志清晰，感知觉正常，但负面情绪极重，内心痛苦无助，有焦虑、抑郁等情绪，存在适应障碍；

（2）面色憔悴，眼圈发黑，眼袋肿大，眼神恐惧不安；

（3）交流困难，不能正确表达。刚开始谈话时，全身发抖、情绪失控，很长时间才能把一句话说完。交流过程中不停地发抖、流泪。

3.评估诊断

系统分析收集到的资料，咨询师认为，刘某认为自己的犯罪入狱给家庭、家人带来了灾难，造成妻子身患重病无人照顾；本人身份地位、角色的巨大落差、引发了认知偏差，进而出现对环境适应困难，导致出现心理冲突并引发一系列严重症状，致使身心出现危机。初步诊断为由认知偏差导致的以情绪障碍为主的创伤性应激障碍。

（一）咨询目标

近期目标：建立良好的咨访关系，通过稳定化、保险箱技术，释放不良情绪，降低焦虑水平。

远期目标：改善不良认知，学习、适应正确的人际交往方式和积极的应对方式。

最终目标：逐步完善人格，增强适应能力和自我矫治的能力。

（二）咨询方案

选择认知行为疗法。运用保险箱技术，引导刘某暂时实现与焦虑、恐惧心理的隔离，帮助其掌握放松的技巧，改善睡眠状况；使用想象等有关稳定化技术，沙盘疗法，增强其安全感、自我力量。

（三）教育改造方案的实施

1.积极关注，建立信任，给予心理支持。

刘某入狱后，矫治监区介入。第一次咨询时，刘某一度情绪失控、全身发抖、抽搐、眉头紧锁、不停地流泪，表情非常痛苦，咨询师给他送上一杯开水，递上纸巾，放了段舒缓的音乐，平复其心情，并用平和的语调告诉他：“我在这里，这里很安全，我会给你帮助的…”。在刘某情绪稍平静时向他介绍了心理咨询师的义务和咨询保密原则。刘某开始断断续续地叙述自己的情况，刘某反复说到案件查办过程中的经历和痛苦…。在此期间咨询师注意到一个细节，有一个男民警在门口经过时，尽管隔着门（门上有玻璃），刘某立即发现了，停止说话并伴有不由自主地颤抖（说明刘某的警觉性、戒备心、防范性很重，有过度警觉和过分的惊跳症状）。第一次的咨询中，刘某说的并不多，但离开咨询室时一再要求还要来咨询（有强烈改变自己现状的意愿，渴望情感被安抚）。

2、认真倾听，适当共情，引导情绪释放。

在接下来的两次咨询中，刘某虽然仍不由自主地发抖、流泪，情绪仍难以控制，但比第一次好多了，说话主动了，内容也多了，说出了自己担心的内容，担心90多岁的父母、正在做手术的妻子，还有未结婚的儿子；说到自己的案情以及自己现在的症状，失眠严重，听力下降，脑子不好，整天头晕、头痛，说自己可能要死在监狱，说自己一切都完了，说自己没想到自己到这个地步了……。这两次咨询中，刘某除了发抖、哭泣外，就一直在倾诉，期间咨询师通过适当的回应、躯体动作、表情及共情、无条件地关注等方法，引导他倾诉，并适时介绍一些如何放松、减压、对待环境变化的成功案例来启发刘某。

3.综合施策，注重疏导，检验错误认知。

在接下来的咨询中注重疏导他的不良情绪，释放其心理压力，每次咨询都先运用音乐放松治疗20分钟，在此基础上咨询师进一步运用内心花园、安全岛等技术让其想象，让其稳定。每次咨询快结束时给他布置作业，让他回监区后去尝试着改变，通过参加劳动，看看书、写写东西等措施调节自己的情绪。同时咨询师也多次和他所在监区民警进行沟通（构建支持系统），民警也从思想上引导他，生活上关心他，还送他去监狱医院治疗。另外，通过咨询师、监区民警、教育改造科、狱政管理科共同努力，让刘某参加了2016年的母亲节帮教大会，刘某妻子进监对刘某帮教，他深深体会到家庭、社会没有抛弃他，自己还有希望，精神状态明显好转。

4.阳性强化，改变认知，培养健康心态。

咨询后期刘某自我感觉好多了，改造上也积极了许多，有了较为积极的心态，积极整理内务、参加劳动；能够正确面对家庭，打电话回家关心家人；加强了和他人的交流；还尝试向监狱报投稿等。对他的每一个进步咨询师都给予充分的肯定，为巩固咨询效果，咨询师运用保险箱疗法，引导他暂时把自己的焦虑、恐惧、创伤、“闪回”等放到保险箱里，放下包袱进入正常的改造生活。但刘某的睡眠还是问题（自从进检察院后就开始失眠，一直靠吃安眠药维持，入狱后因没正常吃药，失眠严重，每天只能睡2、3个小时，最近才开始吃药）。在咨询师的指导下，刘某把自己的负面情绪放进了保险箱，远离了。但是辅用药物后，刘某睡眠质量并没有得到有效改善，这让咨询师产生了困惑，担心对刘某的诊断不准确，选择的咨询方法不恰当，不知道应该怎样帮助刘某调整状态，改善睡眠；怎样深层次地巩固咨询效果，完成个案。

5.案例督导，释疑解惑，优化咨询方案。

在咨询师困惑和感到力不从心之时，武警安徽总队医院心理科主任柯博士应邀来监狱对刘某的个案进行专题督导，柯博士通过摄入性谈话，观察肢体语言，放松训练、催眠术等方法，对刘某进行了诊断，并结合医学知识，对刘某进行用药指导。建议在咨询后期，注意运用沙盘疗法，培养其安全人格。在后期咨询中，咨询师运用沙盘疗法继续跟踪刘某2个多月后，让刘某打开“保险箱”，与创伤在一起，直面“闪回”，观察其表现，引导刘某感知合理认知与不合理认知的区别，对情绪的影响，对行为的制约，并向他介绍认知行为疗法的知识，让他从与创伤保持距离，到逐步接近创伤，直面创伤、打开创伤、接受创伤，让刘某的情绪进一步稳定。

经过前后长达1年多的咨询，刘某的情绪和生理机能有了较大程度的改善。人际关系正常，经常和其他服刑人员交流改造心得；消除了对警官的畏惧感和戒备感，开始主动找警官汇报自己的想法（刚开始看到穿警服的都发抖）。刘某在思想汇报中说，认罪悔罪，自己的罪行给国家、社会、家庭造成了重大损失，一定会洗心革面、树立改造信心、把服刑时间利用起来。刘某建立了积极的改造方式，尝试发挥自己的特长，主动参加监狱、监区组织的文体竞赛；积极参加监区太极拳小组和绘画小组活动，尤其酷爱画画，经常向监狱报投稿，多幅作品被采用。对未来有了信心，打算利用自己对餐饮业的研究特长，回归社会后从事餐饮行业。心理抗压能力提高，虽然偶尔也会犯一些小错误，但对民警批评后都能正确对待，取得了较好的改造成绩，先后受到2次表扬，1次记功，2018年2月经市中级人民法院裁定减去有期徒刑8个月。

【咨询师体会】

1.抽丝剥茧，准确解读资料蕴含的信息。

每一名走进监狱的罪犯都有各自不同的原因，每一名罪犯面对环境和生存条件的改变都有不同的适应方式，这种方式的选择是由其家庭环境、成长经历、社会环境所决定的。尤其对职务犯罪类服刑人员来说，巨大的反差肯定会带来相应的心理落差，进而引发一系列的心理问题，而解决问题的钥匙就在于其基本资料里。

2.去伪存真，准确解析行为背后的真相。

一名服刑人员呈现出来的行为方式，往往是一个表象，背后的思维模式才是问题的实质，科学地认识罪犯是改造的基础。如刘某入狱时心理测验的不真实性、不和人交往的自闭性、惧怕民警的恐惧性、不承认有罪的拒绝性、过度警觉和极度无力无助状态等情况，都投射出其心理问题的存在。而这些问题之间是有关联性的，只有准确分析出引发其行为的背后的深层次原因，才能在咨询过程中做到有的放矢。

3.精准督导，准确破解咨询过程中的难题。

咨询师只有对来访者问题的准确把握，选择好适当的切入角度、选择好相应的咨询技术，才能更好地对症下药，精准地解决问题。本案例中，对咨询师来说，同样也是一次自我完善和成长的过程，在面对困惑和方向性选择时，适时有针对性的案例督导，帮助咨询师认识到了在咨询方法、技术的选择、运用，咨询过程的掌控上存在的差距，专业咨询师的督导，解决了困惑，不仅为案例的成功提供了保障，也使咨询师取得了长足的进步。

4.因时而异，准确解构咨询技术的组合。

在咨询过程中，来访者的问题和情况会随着咨询的不断深入而呈现出变化性，监狱咨询面对的是特殊的群体，他们往往有着更为实际的需要，解决实际问题的需要。因为身份的特殊性、权利和地位上固有的不对等性、服刑人员接收信息的不对称性等等原因，咨询师在技术的选择成为关键，在方法上如何做到及时反馈又能为来访者保守一定的秘密是一道难题，处理不好，刚建立的良好的咨访关系就会荡然无存，来访者会再度锁上心门，加重心理问题，所以要和监区管理民警有密切的沟通，可以观察到来访者咨询后的变化，为后续咨询技术、方法的选择提供参考。