律师代理戴某某与某医院医疗损害责任纠纷案

患者戴XX，就诊时27岁，青年女性。因停经35天，阴道少量出血自测尿HCG（+），就诊于本案另一被告医院考虑先兆流产建议保胎治疗。患者自诉阴道排出2个水泡样组织；查BUS:宫内未见妊娠囊样结构及其他异常，宫内无异常，内膜厚1.3cm，子宫后方见4*3cm包块，考虑宫外孕，行诊断性刮宫，病理：蜕膜样组织及呈分泌形象的子宫内膜腺体，未见绒毛组织。本案另一被告考虑宫外孕，无手术指征，建议中药保守治疗。后患者出现咳嗽、咯血，急诊再次入本案另一被告处，诊断为绒癌Ⅳ期。后转院至外院，病理会诊：蜕膜样组织呈分泌形象子宫内膜腺体，未见绒毛组织，伴间质蜕膜样变。复查肺部CT、脑部MRI：双肺多发转移瘤，颅内多发结节，考虑绒癌脑转移。遂给予EMA-CO方案化疗4程。后患者就诊被告医院，查：12-21B-HCG41.8 mIU/ml，12-22脑部CT：右侧小脑半球及左侧顶叶多发类圆形高密度影，较前缩小，周围水肿不明显；诊断绒癌Ⅳ期；12分，属于高危病人，拟化疗入住被告医院妇科寻求进一步治疗。

入院后因患者出现右肺多发结节，考虑绒癌肺转移，后转入胸科行右肺下叶切除+上叶楔形切除术。术后抗炎、补液对症治疗，后转回妇科继续治疗。在患者病情相对好转后出院。

因患者认为当事医院为其行“开胸探查+粘连松懈+右下肺切除+右上肺楔形切除术”属过度医疗，引起纠纷，遂诉至法院。

北京泽文律师事务所张珊律师接受某医院的委托，代理某医院参与本案诉讼，主要代理意见为：

一、患者存在明确的手术指征，被告医院对患者行“开胸探查+粘连松懈+右下肺切除+右上肺楔形切除术”的医疗行为符合医疗诊疗护理规范、常规，不构成过度医疗行为。

根据患者到被告医院处就诊之初自述的体征状况和患者在外院的就诊史，以及各项医学检查结果，被告医院确诊患者为“绒癌Ⅳ期，12分”，属于高危病人。

一方面，患者查肺CT示：两下肺多发结节影，最大者右肺门区，6*6.5cm；患者在外院行4程化疗治疗后，查肺CT示：病灶较前减小约3cm左右；后患者至被告医院处治疗，为其行三枪+MTX鞘内注射化疗3程后，查肺CT示：双肺散在结节影，最大者大小约：3.0×3.2cm，大小较前减小；双肺多发片影，范围较前增大。至此，患者肺部的阴影经多程化疗虽有减小，仍留有类圆形肿块影，未全部消失。

肺部阴影或结节病灶的鉴别诊断问题是世界性医学难题，临床中存在多种可能性，如炎症（包括结核）、良性肿瘤或恶性肿瘤。被告医院根据患者绒癌治疗期间结节影的形状、位置及大小的变化，认为有绒癌转移到肺部的可能性。而就患者目前的病情来看，只有完全排除癌细胞转移的可能，才能为患者争取生存的机会。化疗已经不能去除肺部结节影，排除癌细胞转移，只有通过外科手术进行探查、切除。综上，患者存在明确的外科肺叶切除的手术指征。       

同时，被告医院联合各相关科室进行会诊，并邀请专家针对患者的病症进行集中探讨，在综合观察患者历次住院期间的病情变化的基础上，得出此次手术治疗的根治方案。                                                             

另一方面，被告医院为患者查血肿瘤指标B-HCG，监测结果为0 mIU/ml。此时，患者血肿瘤指标显示为最佳状态，是为患者行外科手术的最佳时机。

被告医院抓住手术时机，为患者完善术前相关检查包括：CT影像、心电图、尿常规、凝血、肝全、肾全、ABO+RhD、B-HCG+DT、输血八项、血常规、肌酐、CA、转氨酶、尿素氮，被告医院确认患者的各项常规指标均符合手术操作规范。

综上，患者存在明确的手术指征，术前检查充分，被告医院的医疗行为不构成过度医疗行为。

二、被告医院的手术使患者的高危病症得到了有效的控制，该手术不仅不构成过度医疗，相反，正是该医疗行为，使患者的高危病症得到全面好转，是患者从Ⅳ期绒癌发展至全面好转而不是恶化的必要的医疗行为。

被告医院确诊患者为“绒癌Ⅳ期，12分”。在绒癌临床诊疗医学中，根据病变转移情况将患者分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。其中，Ⅳ期存活率据统计仅10～20％。在FIGO（2002）GTD预后评分标准中，以6分为界将绒癌患者分为低危和高危组，该患者预后评分为12分，属于高危组。该患者属于存活率极低的高危病例。

患者在外院进行癌症化疗时，血肿瘤指标曾有回落，但化疗完成后，仍有升高迹象。后患者至被告医院处就医。医院在为患者化疗过程中，及时抓住手术时机，为其行“开胸探查+粘连松懈+右下肺切除+右上肺楔形切除术”，术程顺利，术后患者生命体征平稳，血肿瘤指标B-HCG一直维持在最佳水平。三月后复查结果示：血肿瘤指标仍处于平稳的最佳水平，无任何癌症复发迹象。这表明正是被告医院的手术使患者的高危病症得到了有效的控制。

三、患者片面理解《彩色病理图文报告》，看到病理诊断中未显示送检材料有癌细胞，即认为该手术缺乏必要性，属于过度医疗行为。该论断缺乏医学依据和法律依据。

首先，要强调说明的是，《彩色病理图文报告》是根据病理切片作出的报告，而病理切片是病理科医生选取病变组织的一小部分进行技术处理后得出的分析判断，其病理分析局限于切片的取材。即，因为切片与病变组织整体无法保持全部相同，故其病理分析的高度精确性是针对切片部分而言的，不是针对全部病变组织的。

就本病例而言，被告医院切除患者肺部组织中的一小部分进行病理诊断。如果癌变组织非常小，癌细胞数量非常少，那么就极有可能存在切片切不到癌细胞的情况，最终导致病理切片与其真实病变发展不一致。所以，即使《彩色病理图文报告》中未显示有转移癌细胞，也仍然有存在转移癌细胞的可能。而只要有癌细胞存在，即使数量微少，也会引发绒癌复发。故被告医院选择外科探查、切除术符合医疗诊疗规范、常规，不属于过度医疗行为。

另，病理诊断显示：右肺下叶符合绒癌化疗后改变，恰恰表明被告医院化疗的医疗行为有效；而右肺上叶结节符合结核，对患者来说，亦是通过一次手术同时治愈了两种病症，不存在过度医疗的损害后果。

当事医院无责，不承担医疗损害责任。

北京市东城区人民法院(2010)东民初字第07098号

法院认为：行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任，患者在诊疗活动中受到损害，医疗结构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费等，赔偿义务人应当予以赔偿，造成残疾的，还应当赔偿残疾赔偿金；造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。根据已查明的事实，原告因“停经37天，阴道少许流血伴下腹隐痛”到本案另一被告处就诊，诊断为“早孕，先兆性流产，进行保胎治疗”，后到其处进行复诊，诊断为完全性流产宫外孕。后再次到其医院就诊，入院诊断为绒癌IV期，给予化疗治疗。依据鉴定结论，鉴定意见为：一、本案另一被告对原告的治疗过程中存在一定的过失，且该过失与原告病情的发展及预后之间存在一定的因果关系，建议过失参与度为D级（责任程度为共同，参与数系数值40%-60%）；二、被告医院无明显过错；三、原告目前状况的伤残等级为六级，其误工损失日约为90天，护理期为30天，本案另一被告对原告的诊疗行为存在一定的过错，故应对原告由此造成的合理损失承担相应的民事责任，现原告要求本案另一被告承担原告自负的医疗费等损失，理由正当，本院予以支持，具体数额本院将依据原告的举证情况及鉴定结论确定的比例酌情确定；原告请求被告医院承担赔偿责任，缺乏事实依据，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，第十八条，第十九条，第二十条，第二十一条，第二十二条，第二十三条，第二十四条，第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款之规定，判决如下：

一、本案另一被告赔偿原告各项损失；

二、驳回原告的其他诉讼请求。

患者认为外科切除肺叶手术属于过度医疗行为缺乏事实依据。绒癌肺转移、脑转移（Ⅳ期）治愈率50%，该患者为难治性绒癌脑转移。对于这一类病人，目前国际上治愈率仅20%。代理人认为被告医院为患者实施该手术的医疗行为不仅不存在任何过错、过失及损害后果，相反，正是该医疗行为才使得患者的高危病症得到有效控制，目前已达完全缓解，效果十分理想。所采用的治疗方案有效，合理。尤其是进行肺部转移肿瘤切除的选择与手术时机的掌握十分到位。该患者右肺内转移瘤经联合化疗后仍有4cm大小，所以为防止复发在血肿瘤指标稳定、正常后安全有效的进行了切除。患者避重就轻，手术当中发现右肺上叶还有一小肿瘤，因为无法确定是否发生了转移，因此采用手术一同切除该肿瘤不违反原则与规范。原因在于：第一，万一是肿瘤，更应该切除；第二，切下后病理分析是结核球，也证明该手术更为值得。如果不做，医生不能排除是转移；再者，有单纯结核瘤，亦应切除，开一个刀口解决两个问题。而且，结核瘤本身长期存在还有恶变可能。

首先，医院作为我国社会非营利性医疗机构，肩负着患者的生命、健康责任，整个社会对其评判均适用严格责任标准，患方针对医学专业而言，是医患关系的弱势一方，完全靠医院的告知来决定是否接受医疗行为。因此，告知、沟通行为在医患关系中尤为重要，稍有不足，即可造成患者对治疗行为的误读、误解。

其次，面对专业分科精细的医学专业知识，特别是患方对罕见的疑难杂症认知明显不足，根据自有的或者多种渠道获得的浅显的医学知识，对医院与之认识不同做法的医疗行为存有疑惑，是很正常的；患者康复后，采取诉讼形式，是为了通过公正的法律途径和第三方专业的评判，释明医院该等医疗行为的合法性和临床医学的必要性，患者得到了在诊治过程中未能了解的医学知识，患者就此已达到目的，法院诉讼是化解医患纠纷的最佳途径之一。

最后，对于如此高危的患者，目前仍健在的十分少见。对于该患者病情的治疗，给被告医院提出了许多难题，正是基于被告医院中兢兢业业、无私奉献的高级教授精湛的医术和良好的职业操守，最终成为被告医院不承担过错责任的基础和依据。