律师代理胡某等5人与阳光人寿保险某中心支公司保险责任纠纷案

2013年7月24日起至2017年，胡某为其丈夫皮某向阳光人寿保险某中心支公司投保阳光人寿爱随行两全保险和阳光人寿附加爱随行意外伤害保险。2017年10月27日，被保险人皮某在自有车鄂B8XXXX号车辆中死亡，公安机关排除自杀及他杀。2017年10月31日下午4时28分，原业务员周某向95510正式报案。

2017年11月27日，胡某等向保险公司申请理赔。

2017年11月28日，保险公司作出理赔决定书，合计给付19.137057万元。

2017年10月31日上午9时许，皮某遗体在中山市殡仪馆火化。

2018年1月4日，原告胡某云、皮某曌、皮某玫、皮某岑、皮某池起诉，请求保险公司赔付300万元并承担诉讼费。

我们认为被保险人皮某死亡的原因是病理性死亡，而非猝死。被保险人皮某死亡不属于自驾汽车意外事故保险责任范围。

一、被保险人皮某死亡原因，根据现有证据被保险人皮某死亡原因是因疾病死亡。

根据一审中原告方提交的证据（一审民事判决书第二页记载）有：五原告身份证复印件，驾驶证、行驶证，居民死亡医学证明（推断）书第二联，营业执照，保险单，交纳保险费凭证，理赔决定通知书，调查报告，证明。

一审中被告方提交的证据有（一审民事判决书第三页记载）有：投保单，保险条款，《居民死亡医学证明（推断）书》第二联，理赔给付通知书；一审中法院依职权调取的证据有（一审开庭笔录第5页：下面法院宣读依职权调取的相关录像和笔录）相关录像和笔录。

二审中上诉人阳光人寿申请法院调取的证据有死亡医学证明书（尸体处理）签发审批表、居民死亡医学证明（推断）书第一联、中山市殡仪馆证明。

二审中上诉人阳光人寿向法院提交的证明有被上诉人方申请理赔的材料（包括遗体火化证明）、案件处理流程系统截屏。

上述一审、二审中双方举证及法院调查取证的证据，与被保险人皮某死亡原因有关的证据有：居民死亡医学证明（推断）书、调查报告、死亡医学证明书（尸体处理）签发审批表、居民死亡医学证明（推断）书第一联、遗体火化证明。其他的证据均与被保险人死亡原因无直接关联，上述证据中居民死亡医学证明（推断）书第二联、死亡医学证明书（尸体处理）签发审批表、居民死亡医学证明（推断）书第一联、遗体火化证明均是公文书证，其证据的证明力大于其他证据的证明力。调查报告是由被上诉人方提交的证明，上诉人阳光人寿和被上诉人方均对调查报告的真实性无异议。故上述证据，可以作为认定被保险人死亡原因的依据。

根据居民死亡医学证明（推断）书第二联记载，被保险人皮某死亡原因是病理性死亡。死亡医学证明书（尸体处理）签发审批表中记载，被保险人皮某死因为病理性死亡，且被上诉人方于2017年10月29日在家属意见中签字确认，并签署同意处理意见。居民死亡医学证明（推断）书第一联中记载，被保险人皮某直接死亡原因是病理性死亡，在死亡调查记录中记载:根据现场勘查、尸表检验、调查走访，皮某符合病理性死亡。遗体火化证明中记载，被保险人皮某因疾病死亡。调查报告中记载，家属也同意警方开出的证明结果，突发疾病死亡。可以看出，一审二审中全部与被保险人死亡原因有关联的证据，均证实被保险人皮某因疾病死亡。

二、被保险人皮某死亡不属于自驾汽车意外事故保险责任范围。

阳光人寿爱随行两全保险的保险责任范围，根据保险条款中约定，2.3.1 意外身故或全残保险金 若被保险人发生意外伤害（见10.5）事故，并自意外伤害事故发生之日起180日内因该事故直接导致被保险人身故或全残(见10.6)，则我们按如下约定给付意外身故或全残保险金：（1）若被保险人发生公共交通工具意外伤害（见10.7）事故或自驾汽车意外伤害（见10.8）事故，则我们按本合同基本保险金额的15倍给付意外身故或全残保险金，本合同效力终止。……2.3.2其他身故或全残保险金 若被保险人发生2.3.1约定情形之外的其他身故或全残，则我们按被保险人身故或全残时本合同累计已交保险费的110%给付其他身故或全残保险金，本合同效力终止。10.5意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。

被上诉人方不论是在理赔中还是在诉讼中（一审、二审），均未提交被保险人皮某是因外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件导致伤害的事故，故被保险人皮某的死亡不属于自驾汽车意外事故保险责任范围。且上诉人阳光人寿已根据2.3.2条的保险责任，给付了其他身故保险金，上诉人阳光人寿已履行了保险责任。

一、撤销大冶市人民法院（2018）鄂0281民初65号民事判决；

二、驳回胡某、皮某曌、皮某玫、皮某岑、皮某池关于阳光人寿保险股份有限公司某中心支公司给付保险金300万元的诉讼请求。

三、一、二审案件受理费各30,800元，均由胡某、皮某曌、皮某玫、皮某岑、皮某池共同负担。

二审法院经审理查明：一审判决认定胡某为皮某在阳光保险某中心支公司投保阳光人寿爱随行两全保险和阳光人寿附加爱随行意外伤害保险后，依据保险合同约定交纳保险费；皮某于2017年10月26日18时许驾车外出，次日3时许被人发现于车内死亡，公安机关调查后作出《居民死亡医学证明（推断）书》，认定皮某系病理性死亡；胡某等人于2017年11月27日向阳光保险某中心支公司申请理赔，阳光保险某中心支公司给付其19.137057万元保险金，对其他理赔申请拒赔的事实属实，法院予以确认。对一审判决认定的其他事实，因无证据证实，不予认定。

另查明：皮某身亡后，胡某即通知为其办理保险业务的周某（保险事故发生前已从阳光保险某中心支公司离职），周某随后赶往广东省中山市。广东省中山市公安局横栏分局刑事侦查大队三中队根据现场勘查、尸表检验、调查走访后，于同月29日作出皮某符合病理性死亡的意见后，皮某曌签字同意处理。同月31日上午9时许，皮某遗体在中山市殡仪馆火化。当日下午4时28分，周某电话向阳光人寿保险股份有限公司报案平台报案。

还查明：阳光人寿爱随行两全保险条款2.3.1意外身故或全残保险金条款第（1）项和阳光人寿附加爱随行意外伤害保险条款2.3.3意外身故保险金条款第（1）项均载明：若被保险人发生公共交通工具意外伤害事故或自驾汽车意外伤害事故，则我们按本合同基本保险金额的15倍给付意外身故或全残保险金，本合同效力终止。两项保险条款均载明：意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。阳光人寿附加爱随行意外伤害保险条款2.3.3意外身故保险金条款第10.7条还载明：自驾汽车意外伤害指被保险人驾驶或乘坐非营运汽车在车厢内遭遇的意外伤害。

法院认为：当事人对自己的诉讼主张负有举证义务。胡某等人主张皮某因发生保险合同约定的意外事故身亡，对此应负举证责任。根据《国家卫生计生委公安部民政部关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》国卫规划发（2013）57号文的规定，未经救治的非正常死亡证明（2014年1月1日起使用《居民死亡医学证明（推断）书》）由公安司法部门按照现行规定及程序办理。相比于其他证据，死亡证明对于死亡事实具有较强的证明力。因此，公安机关出具的居民死亡医学证明（推断）书，在当事人无其他证据推翻的情况下，具有认定居民死亡原因的效力。胡某等人提交的公安机关出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，明确载明皮某属于病理性死亡。法院根据阳光保险某中心支公司申请调取的证据，也证实皮某曌作为皮某的成年亲属，在公安机关作出皮某系病理性死亡的意见后签名认可。病理性死亡不同于猝死。猝死既包括疾病导致的死亡（即病理性死亡），也包括病理性以外的其他因素导致的死亡。猝死才需进一步明确是意外死亡还是病理性死亡，而病理性死亡则死亡的原因已经明确。胡某等提交的证据，并不能证明皮某系猝死；皮某身亡后，胡某等人虽然通知了为皮某办理保险业务的周某，但周某当时已经从阳光保险某中心支公司离职。胡某等人在诉讼中并未提交充足的证据，证实周某及时向阳光保险某中心支公司相关工作人员报案，且阳光保险某中心支公司的其他工作人员赶到现场了解情况的事实成立。胡某在法院审理期间亦承认并未如一审判决判理中认定的其及时向阳光人寿某中心支公司提交了皮某生前的病历资料。现有证据只能证实周某2017年10月31日下午4时28分以电话方式向阳光人寿保险股份有限公司的报案平台报案，但胡某在法院审理期间，承认皮某遗体当日上午9时许已经火化。在此情况下，阳光保险某中心支公司公司既无必要也不可能申请对皮某遗体进行解剖以进一步确定其死亡原因。一审判决以胡某等人已尽到初步举证责任，阳光保险某中心支公司放弃对皮某遗体进行解剖权利，应承担举证不能的不利后果显然不当。阳光保险某中心支公司关于一审判决举证责任分配不当的上诉主张成立，法院予以采纳。

胡某为皮某投保的阳光人寿爱随行两全保险和阳光人寿附加爱随行意外伤害保险，均约定被保险人皮某发生公共交通工具意外伤害事故或自驾汽车意外伤害事故，才给付附加合同基本保险金额15倍的意外身故保险金。两项保险条款均明确约定“意外伤害”指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。即胡某所投保的诉争两项险种均属于意外伤害险，因疾病导致的伤害不属于诉争保险范围，而是属于另外的险种，不存在免责。所以胡某等人在法院审理期间关于阳光保险某中心支公司对病理性死亡免责条款未明示不生效的抗辩理由不能成立，法院不予支持。至于胡某等人提出皮某曌不具备区分病理性死亡和意外身故能力，在公安机关出具的死亡医学证明书（遗体处理）签发审批表上签名同意处理，不代表其认可公安机关认定的皮某死亡原因。因皮某曌在签字时已经成年，且胡某等人亦未提交皮某曌签字时不属于完全民事行为能力人的证据，法院不予采纳。故阳光保险某中心支公司关于皮某系疾病死亡，并非意外事故导致死亡，其公司不应给付300万元意外身亡保险金的上诉请求成立，法院予以支持。

综上所述，二审法院认为，上诉人上诉请求成立，予以支持。判决撤销一审判决，驳回被上诉人的全部诉讼请求。

一、死亡原因的证明力比较。

被保险人的继承人方提交了体检报告证明被保险人身体健康没有疾病，想证实本次事故是猝死。如本案是猝死就存在意外导致自身疾病复发导致死亡，还是自身疾病复发导致意外发生后死亡。从而要由尸检进行证明死亡原因，因保险公司未要求尸检故由保险公司承担不利后果。而《居民死亡医学证明（推断）书》一审法院认定，这是死亡原因的推断而非确定的死亡原因。最终一审法院未认定《居民死亡医学证明（推断）书》，而是以保险公司未要求对被保险人进行尸体，从而导致受害人死亡的原因无法查明；该责任应由保险公司承担。

二审法院根据《中华人民共和国民法总则》第15条的规定依据，认定《居民死亡医学证明（推断）书》相比较于其他证明，对于死亡事实具有较强的证明力。而被保险人继承人在火化前已经认可了《居民死亡医学证明（推断）书》中确定的死亡原因，保险公司以《居民死亡医学证明（推断）书》中确定的死亡原因作为被保险人死亡原因是合理的。

二、事故发生后应先判断是否属于保险责任范围，再判断是否属于免责事项。   

被保险人的继承人方在一审、二审时，一再强调病理性死亡不属于保险公司的免责事项，且被保险人死亡在自驾车内，故本次事故属于自驾汽车意外事故保险责任范围。一审法院采纳病理性死亡不属于保险合同中责任免除范围，从而也认定属于保险责任范围内。二审代理时，我们明确告知法院，事故发生后应先判断是否属于保险责任范围，如果是属于保险责任范围再判断是否属于免责事项，最后判断免责事项是否履行了明确说明义务，从而确定最终的保险责任范围。在不属于保险责任范围时，就不需要再判断是否属于免责事项范围。

本案涵盖了举证制度、保险条款理解和适用、法条理解和适用等若干问题。在保险条款已明确解释意外伤害情形下，怎样判定实际事故是否属于保险赔偿内容，既需要各方提供真实有力的证据，也离不开我国法律条文的解释。

如何理解保险条款专业词汇，在处理保险合同案件的司法实践中，各级法院往往出现对条款规定的不同理解和适用，尤其是在何种情况属于保险责任，何种情况又属于免赔情形的问题上，容易出现不同的裁判结果。可谓差之毫厘，谬以千里。在司法实践的进程中，也希望省内各级法院能逐步统一认识，客观公正裁量判决。

同时，举何证、如何辨认证据间效力强弱对错、举证责任等问题也值得各级法院和案件代理人注意。一个案件，若证据材料不全、真伪不明，法官是不得轻易裁判的，这种制度也让真相越辩越明，符合当事人对自己提出的主张，有责任提供证据，同时彰显了诉讼义务。就本案而言，对证据链的缜密解读、寻找证据漏洞，更是影响着最终案件的走向和结果。 

最后，本案再次提醒所有的保险公司，如在死亡证明中记载的是“猝死”，一定要提出尸检的书面请求，并留下证据；否则将给保险公司留下非常不利的后果。