律师代理张某诉武汉某医院医疗损害责任纠纷案

2014年5月20日，原告张某因腹痛于被告武汉某医院就诊，初步诊断为急性胰腺炎，随后进入医院消化内科住院治疗。经过几日治疗后，其相关指标恢复正常。5月26日增强CT检查：胰腺正常，未见胆管扩张。5月27日，医院为确定患者是否由于胆管结石引发胰腺炎遂对患者进行ERCP检查。消化内科主治医师在对患者进行ERCP检查中出现过错，导致患者胆管被导丝戳破，生命垂危。5月28号上午6时，患者仍未脱离生命危险，医院确定对患者进行剖腹清洗引流手术。术后在重症医学科观察期间，患者病情几度恶化，先后又于6月9日、7月8日进行2次剖腹清洗引流手术。从而引发了患者一系列严重后果：膈肌穿孔、气胸；ERCP术后注入性胰腺炎；血管损伤，出血、吐血；十二指肠漏；胆总管损伤；腹膜炎、腹腔脓肿、肠粘连、肠梗阻；十二指肠球部狭窄，进食困难。事后患者进行了长达100多天的治疗。                       

为此，患者遭受了重大的身体、精神伤害和财产损失，特向法院提起诉讼。

2016年4月7日，人民法院立案受理。

原告张某请求法院判决被告赔偿医疗费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项费用，后续医疗费另行主张。

被告武汉某医院辩称，被告对患者张某的诊治符合医学诊疗规范，不存在过错，患者不良后果是自身急性胰腺炎发生发展及必要治疗所产生的并发症所致，且在术前医院已充分告知，故患者承担医疗风险所导致的不良后果。

2018年8月31日，经法院委托，司法鉴定科学研究院出具《司法鉴定意见书》，综合分析如下：武汉某医院在行ERCP的术中发生十二指肠乳头周围穿孔,该穿孔为医源性损伤,与医方的内镜操作密切相关,应属操作不当,存在医疗过错；术后患者发生前胸壁皮下气肿、纵膈气肿及双侧气胸,为十二指肠穿孔后肠道内气体进入腹腔,并经上述结缔组织间隙进入胸部所致。此外，患者术后发生十二指肠漏、腹腔感染及肠粘连,并多次行手术治疗,亦与十二指肠穿孔后肠道内消化液漏出引发反复感染等因素密切相关。因此，该过错与张某“十二指肠穿孔,十二指肠漏并腹腔内感染及肠粘连,前胸壁皮下气肿、纵膈气肿及双侧气胸”等后果之间存在因果关系；在行ERCP术过程中，发生十二指肠乳头周围穿孔的概率很低，若医方在操作过程中尽到谨慎注意义务，则该后果有较大可能可以避免发生。在充分考虑医疗过错、患者自身因素的基础上，综合分析认定医疗过错是十二指肠穿孔等损害后果的主要原因，过错参与程度拟为60%-70%。张某行胆总管T管引流术后、空腔造瘘肠内营养置管术后已分别构成人体损伤九级、十级残疾。根据张某损伤后临床治疗的实际需要,并参照相关条款,上述损伤后休息期为210日,护理期为150日,营养期为180日。

2018年12月17日，法院根据查明的事实和相关法律法规，判决被告武汉某医院承担65%的赔偿责任，合计赔偿原告各项损失共计14余万元，后续治疗费据实结算另行主张。

上诉期内原被告均未提起上诉。

我们认为，原告张某因病入住被告武汉某医院，双方医患关系成立。原告张某起诉被告武汉某医院在其治疗过程中存在过错并造成原告人身损害，医方应当承担民事赔偿责任。

具体而言，医方存在的过错如下：

（一）医方未详尽告知ERCP的风险及可供选择的治疗方案。

医方未告知可供选择的如MRCP（磁共振胆管造影）的治疗方案，妨碍了患方的知情同意权。

（二）缺乏适用ERCP的适应症。

ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂,从而逆行显示胰胆管的造影技术,是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准，主要用于胆总管下端结石、胰管结石、胆道肿瘤、急性胆源性胰腺炎及胆道蛔虫症。

但针对急性胰腺炎患者,只适合于急性症状控制后,作为了解胆道病变而使用,虽对胰管梗阻情况也能做岀判断,但有造成胰腺炎再次发作,成为注入性胰腺炎的可能,故不宜常规使用。

（三）患者2014年5月20日第三次入院时所患疾病为急性水肿性胰腺炎,而不是急性胆源性胰腺炎。

ERCP术前术后B超、CT及黄疸指数均提示患者没有胆总管结石,没有梗阻性黄疸,胆源性胰腺炎可以排除。

（四）ERCP系成熟的技术,术中若尽到了谨慎注意义务,其并发症是可以避免的,并非难以避免的并发症。因术者操作不当,出现众多并发症及后遗症：

再发胰腺炎；膈肌穿孔、气胸、纵隔气肿；损伤血管,导致出血、吐血；严重的十二指肠漏；胆总管损伤；胆液、胰液腐蚀腹腔导致腹膜炎、腹腔脓肿、肠粘连、肠梗阻；十二指肠球部狭窄,进食困难。

判决被告武汉某医院承担65%的赔偿责任，合计赔偿原告各项损失共计14余万元，原告后续治疗费据实结算另行主张。

法院认为，本案争议焦点有二，一是被告武汉某医院医疗行为是否存在过错；二是被告武汉某医院应承担的民事责任范围。

就第一个争议焦点问题，法院认为：根据司法鉴定科学研究院作出的《司法鉴定意见书》，武汉某医院在对鉴定人张某实施的诊疗过程中存在医疗过错；该过错与张某“十二指肠穿孔,十二指肠漏并腹腔内感染及肠粘连,前胸壁皮下气肿、纵膈气肿及双侧气胸”等后果之间存在因果联系(系主要原因,过错参与程度拟为60%-70%)。该司法鉴定意见书鉴定程序及鉴定结论均没有违反相关法律规定,本院对该鉴定结论依法予以采信。鉴于前述理由,本院参照司法鉴定科学研究院的意见,酌被告武汉大学中南医院承担65%的赔偿责任。

就第二个争议焦点问题，法院对原告张某的损失分析后，对其医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、营养费、残疾赔偿金、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费等予以认确定。对于原告的后续治疗费，再另行主张据实结算。

综上所述，法院判决被告武汉某医院承担65%的赔偿责任，合计赔偿原告各项损失共计14余万元，后续原告治疗费据实结算另行主张。

一、医疗行为造成的损害结果是疾病的并发症，医方可以此作为免责事由吗？

并发症，通俗的说，就是指一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生，后者即为前者的并发症。例如胃消化性溃疡可有幽门梗阻、胃穿孔或大出血等并发症，糖尿病可有视网膜病变、神经病变或糖尿病足等并发症。在大部分医护人员的意识里，并发症往往是不可避免的，医护人员不应对诊疗、护理过程中产生的并发症负责。因此在医疗损害责任纠纷案件中，医方常常以不可避免的并发症作为抗辩的免责事由。

而法学界将并发症分为两类，一类是可以避免的，一类是不可避免的。根据《侵权责任法》，如果是可以避免的并发症，而医生由于存在过错导致未能避免，就需要承担责任；而如果并发症不可避免，医生也不是万能的，在符合其地区的医疗水平和医疗条件的情况下，尽到了谨慎注意义务，对于发生的并发症也进行了积极、正确的处理，就不需要承担相应的责任。

在本案中，被告抗辩患者不良后果是自身急性胰腺炎发生发展及必要治疗所产生的并发症所致，且在术前医院已充分告知，故患者承担医疗风险所导致的不良后果。由司法鉴定意见书可以看出，在行ERCP术过程中，发生十二指肠乳头周围穿孔的概率很低，此属于可以避免的并发症。若医方在操作过程中尽到谨慎注意义务，则该后果有较大可能可以避免发生。本案中十二指肠乳头周围穿孔为医源性损伤，应属于操作不当，存在医疗过错。而知情同意书的签署，仅仅是一种风险告知和知情同意，与医方是否担责没有直接关系。最后法院认定，医方承担65%的主要责任。

因此，医疗行为造成的损害结果属于疾病的并发症，医方是否可以此作为免责事由，要分情况讨论分析，不能一概而论。

二、医疗损害责任纠纷中，鉴定机构该如何选择？

法院在审理医疗损害责任纠纷案件中，遇到有医学专业性问题时，需要委托鉴定机构做鉴定。鉴定人居于整个医疗损害鉴定的中心，鉴定意见往往直接影响案件的结果，被誉为“证据之王”。

而我国的鉴定实行双轨制，一个是医学会的鉴定，一个是司法鉴定，这两个机构的鉴定无论在程序还是内容上，都有着相似之处。在同一个案件中，常常会出现患者要求委托司法鉴定机构进行医疗过错司法鉴定，医院要求由医学会进行医疗损害鉴定的情况。那么医学会的鉴定和司法鉴定有什么区别以及该如何选择？

由于医学会的组成人员大部分是医生，和医院的关系也比较密切，其鉴定结果可能会在一定程度上偏向医院。因此患者对于其鉴定的结果容易产生质疑，难以接受。而司法鉴定机构有所不同。首先，司法鉴定作为社会组织，是一个中立的第三方，没有行政部门的色彩，更为客观公正；其次，司法鉴定采取个人负责制，即每一位采取司法鉴定的专家都要在最后的鉴定意见上签名，如果当事人对于鉴定意见不满意，可以在法庭上申请鉴定专家出庭质证，而医学会采取的是机构负责制，由医学会盖章，鉴定意见上没有专家的个人签名。

为了消除医疗纠纷当事人对于医学会鉴定的不信任，更为妥善解决医疗纠纷，在本案中，原告申请委托医学会以外的司法鉴定机构对该案件进行鉴定，法院同意后委托了最具权威的司法鉴定科学研究院后对本案做出了相对公正的鉴定意见。

可见，对于案件公正而言，尤其是对于患者一方，选择司法鉴定机构优先于医学会。

三、医疗损害责任纠纷中证明责任的分配方式是什么？

“证明责任之所在，败诉之所在也。”医疗纠纷举证责任的分配是解决医疗纠纷的关键，目前为止，我国对医疗纠纷举证责任的分配方式进行了几次重要变动。

在《侵权责任法》施行以前，根据2002年4月1日施行《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第（八）项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”自此给很多法律人心里留下了深刻印象：医方在医疗诉讼中举证责任倒置，如果医方不能证明医疗行为无过错及与损害后果无因果关系，则应承担赔偿责任。

2010年7月1日正式实施了《侵权责任法》，其中第七章专门规定了“医疗损害责任”。关于举证责任，《侵权责任法》第6条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。”第54条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”关于特殊情形下患方举证责任的转移，第58条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”《侵权责任法》生效后，普遍认为，根据《侵权责任法》第6、54、58条的规定，医疗损害诉讼案件中应由患方对医疗行为有过错和医疗行为与损害后果之间存在因果关系承担举证责任，只有在特殊过错推定情形下的举证责任转由医方承担。原民事诉讼证据司法解释中规定的医疗机构举证责任倒置已被取代。

2017年12月13日，最高人民法院发布实施了《关于审理医疗损害责任案件适用法律若干问题的解释》，这是我国最高司法机关为审理医疗损害责任案件专门制定的完整又系统的司法解释。关于举证责任的问题，解释中再一次明确规定，“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。”

医疗纠纷案件中举证责任分配方式经历了多次演变，最终我们可以得出结论：医疗损害责任纠纷案件的举证责任原则上仍然采用“谁主张、谁举证”的举证原则，特殊过错推定情形下才适用患方举证责任的转移。

本案涵盖了若干关于医疗损害责任纠纷中的争议问题。在疾病并发症的区分处理、鉴定机构的选择和证明责任的划分等最常见、最突出的问题上，都给出了相应观点和建议，此案例既有利于理论精神的贯彻，也适用于司法实践的应用。

在医疗纠纷案件的司法实践中，各级法院及医患双方代理律师往往出现对法律规定有不同理解，在司法实践的进程中，希望能逐步统一认识。

同时，在医患关系日益紧张的今天，建议医患双方在医疗过程中遇到医疗损害责任纠纷，应当尽早向专业律师寻求帮助，以尽可能正确、妥善解决纷争。既可以对受到损害的患者作出合理赔偿，也可以对承担赔偿责任的医方作出的合法又合理的处理结果。只有这样，才能更好地保护医患双方的合法权益，维护法律公平公正的尊严与权威。