运城市张某与某人寿保险公司保险纠纷调解案

2014年7月某日，张某在运城市某人寿保险公司（以下简称“保险公司”）为自己投保了一份终身寿险，同时附加重疾保险和人身意外伤害保险，年缴保费6287元，其中重大疾病保额为130000元、意外伤残保额200000元。

2018年11月某日，张某在家中掏耳朵时，不慎被小孩一撞，致右耳耳膜穿孔，双耳听力受损严重。2019年6月某日，张某向某司法鉴定中心申请伤情鉴定，该鉴定中心鉴定意见为：张某双耳传导性耳聋诊断成立，目前存在双耳中度听力损失（右耳听阈60dbhl、左耳听阈45dbhl)，其残情不符合特定重疾中“听力严重受损”定义规定的情形，达不到特定重疾。

张某根据鉴定意见“双耳中度听力损失”，要求保险公司按9级伤残给付意外伤害保险金40000元。但是保险公司认为，根据张某在某三甲医院住院治疗时出院诊断“混合性耳聋，中耳胆脂瘤（左）”，认为张某听力受损是由疾病导致，与意外无关，而且司法鉴定机构意见为“其残情不符合特定重疾中‘听力严重受损’情形”，故保险公司拒绝理赔。双方因此发生纠纷，经多次协商无果后，张某于2019年9月某日向运城市保险行业协会投诉，并申请运城市保险纠纷人民调解委员会（以下简称“运城市保调委”）调解。运城市保调委征求保险公司意见后于当日受理了此案，

受案后，运城市保调委立即安排调解员调解。张某讲述了纠纷发生经过。2018年11月某日，张某在家中掏耳朵时，不慎被孩子撞了一下。当时，张某没有明显痛觉，未去医院就诊，但10余天后出现右耳耳鸣、听力下降，随即张某在某三甲医院门诊就诊，被诊断为“外伤性鼓膜穿孔（右）”，医生建议住院治疗。12月某日，张某入住某三甲医院，经过几天的治疗，张某出院诊断为“混合性耳聋，中耳胆脂瘤（左）”。

张某出院后，向保险公司申请特定重疾保险金理赔。保险公司要求张某进行伤情鉴定。2019年6月某日，张某向某司法鉴定中心申请特定重疾司法鉴定。该鉴定中心鉴定意见为：“张某双耳传导性耳聋诊断成立，目前存在双耳中度听力损失（右耳听阈60dbhl、左耳听阈45dbhl)，其残情不符合特定重疾中‘听力严重受损’定义规定的情形，达不到特定重疾。”保险公司根据以上情况，对张某的索赔申请不予受理和理赔。

调解员在初步掌握事情来龙去脉后，认真查看了张某提供的就诊资料，经过仔细分析后发现，张某因意外导致的右耳耳膜穿孔及左耳患“中耳胆脂瘤”疾病均属实，其双耳传导性耳聋诊断也成立，那么，双耳耳聋与意外和疾病究竟有什么样的关系？为了搞清真相，调解员专门咨询了耳鼻喉专家，得知“耳膜穿孔”和“中耳胆脂瘤”都能导致患者听力受损，但本案中患者听力受损因何原因导致目前还无法判断。

调解员将自己了解到的情况向张某及保险公司进行了反馈并提出2种解决方案。一是双方可以考虑进一步做司法鉴定，由司法鉴定机构明确张某听力受损的真正原因。二是双方通过协商，共同确定外伤“耳膜穿孔”和自身疾病“中耳胆脂瘤”与患者听力受损的因果关系，建议对张某的左右耳进行分别评价。

考虑到司法鉴定费时费力，双方一致同意协商解决问题。调解员指出，张某因意外导致“右耳耳膜穿孔”是事实，故建议张某右耳听力受损按意外对待。据司法鉴定意见，张某右耳听阈60dbhl，已达到涉案保险合同附加的意外险中约定的伤残10级标准，故右耳听力损失按伤残10级赔偿。而张某左耳未受外伤，其听力受损由“中耳胆脂瘤”疾病原因导致的可能性较大，故建议张某的左耳听力损失按疾病对待，且左耳听阈为45dbhl，未达到重疾保险中的特定重疾的理赔标准，故保险公司不承担张某左耳听力损失的保险理赔责任。

经过调解员入情入理的分析和调解，双方当事人均同意调解员的分析意见，并就相关问题达成一致意见。

经调解，2019年9月某日，双方当事人自愿达成如下调解协议：

1.保险公司按意外伤残10级标准，赔偿张某意外伤害伤残保险金20000元。

2.保险公司在履行完相关手续后，即时发放理赔金。

经调解员回访，双方已履行完毕。双方当事人对调解结果都非常满意。

本案是一起因司法鉴定请求事项缺失引发的保险纠纷案例。本案中，张某同时购买了重疾险和意外伤害险。在其听力受损要求保险公司理赔时，因个人对保险理赔知识的缺乏，只要求理赔重疾险，而忽略了意外伤害险。保险公司以现有司法鉴定意见为依据提出不予理赔，但张某听力受损的根本原因并未找到。因此，调解员仔细查看病情，亲自咨询医疗专家，在确定“耳膜穿孔”和“中耳胆脂瘤”都可引起听力下降后，紧紧盯住这一关键信息，公平公正地提出解决建议，最终使得纠纷得到圆满解决。