天津市田某与某保险公司保险纠纷调解案

2018年12月某日，田某在天津市某人身保险公司（以下简称甲公司）通过手机投保某重大疾病保险，附加某意外保险（含身故、伤残和医疗责任），投保人为田某，被保险人为其丈夫刘某，指定受益人为田某。合同生效日为2019年1月1日，附加险保费320元，附加险保额80000元。

2019年6月，被保险人刘某搬运木材时被砸，在送往医院的途中死亡。7月，田某携保险合同及其丈夫刘某的居民死亡医学证明书等理赔资料向甲公司申请身故保险理赔金。甲公司经过调查发现，被保险人刘某的职业有两个，一个是果农，另一个为木材搬运工。田某在投保时将刘某职业填写为“果农”，未告知其丈夫还有另一份搬运工的职业，而木材搬运工在甲公司的职业分类里属于高危职业，如投保意外险需进行告知，所相对应的保险费也要额外增加。因田某未如实告知，严重影响了甲公司的承保决定。根据法律规定和保险合同双方之间的约定，甲公司做出了不予赔付的决定。田某对此不认可，希望获得相应赔偿。

由于全家老小的生计都需要田某承担，田某不想起诉，特申请天津市保险业人民调解委员会进行调解。天津市保险业人民调解委员会征得甲公司同意后，受理了此纠纷，并指派擅长处理人身险案件的调解员进行调解。双方的矛盾争议焦点集中在田某投保时是否履行了如实告知义务。

受理上述案件以后，调解员首先组织田某和甲公司进行了“面对面”的调解，让双方充分陈述自己的意见，调解员耐心地倾听。双方的矛盾争议焦点集中在田某投保时是否履行了如实告知义务。田某表示：“被保险人刘某的职业虽然有两个，但主要的职业为果农，家庭主要收入也来自这个工作，农闲时候才会做木材搬运工，自己投保时不知道需要告知两个职业，保险公司应该全额赔付保险金”。而甲公司则认为：“田某在用手机投保时，职业一栏选填“果农”，投保额外告知事项中，填写了“无”，而刘某实际出险时的职业为木材搬运工，与投保告知事项不符。《人身保险投保提示书》已明确提示，客户在投保时应履行如实告知义务，需要告知的内容不仅包括被保险人的身体和精神的健康情况，也包括其职业类别以及同业投保情况等。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，如果投保人过失未履行如实告知义务，严重影响了公司是否同意承保或者提高保险费率的的决定，保险公司有权不承担保险责任。双方各持己见，互不相让，调解陷入了僵局。

针对此种情况，调解员向当地诉调对接联系法院的法官进行征询，得到其对本案的参考意见后，决定改用“背对背”的调解策略，之后分别与田某和甲公司进行沟通。

调解员首先走访被保险人刘某的居住地，经调查了解，证实甲公司前期调查情况属实，刘某的职业确实为两个，果农和木材搬运工，农忙时做果农，农闲时则做木材搬运工。调解员找到田某，关切地询问了她的家庭情况，适时为田某讲解了职业风险与保险承保和理赔的关系，并结合案例把《中华人民共和国保险法》中关于如实告知的规定、法律后果通俗地向田某做了解释，调解员的专业赢得了田某的信赖。

接下来，调解员与甲公司进行了耐心细致的沟通，从甲公司电子投保流程入手，认为“双重职业”中兼职的填写和选择存在一些设计瑕疵，容易造成客户漏填的问题。考虑到刘某的另一职业木材搬运工也在甲公司的承保范围内，建议甲公司参照保险合同条款约定的“身故责任”进行赔付，田某同意按照甲公司木材搬运工意外险费率，补交保险费差额。

甲公司将调解方案上报总公司，最终表示同意。明确了甲公司的态度后，调解员将调解结果与田某做了沟通，田某表示理解，认可调解方案，双方握手言和。

2019年8月，田某与甲公司双方共同到天津市保险业人民调解委员会签订调解协议书，内容如下：

1.甲公司给付田某保险金80000元，意外险保险合同终止，上述理赔款于2019年9月前付清。

2.田某向甲公司补交保险费1280元。

3.田某与甲公司对该附加意外险再无其他任何争议。

4.本调解协议自双方签署之日起生效。

5.本调解协议一式叁份，双方当事人和天津市保险业人民调解委员会各执一份，具有同等法律效力。

本案是一起因职业告知引发保险纠纷的调解案例。部分保险消费者在填写投保单“职业”一栏时，具有很大的随意性，忽视了职业风险与保险之间的关联性，结果理赔时却遇到了“麻烦”。

职业是保险公司评判被保险人疾病或意外发生几率的重要依据之一。保险公司一般将被保险人的职业划分为六类，一类职业往往是安全系数最高、风险发生率最低的职业，例如：办公室职员、教师等；二类职业安全系数相对较高，例如：轻微体力劳动者等；……以此类推，六类职业是危险性非常高的职业，如井下作业、消防员、高风险运动员、货车司机等，本案中的木材搬运工属于五类职业。保险公司对高风险职业核保非常严格，针对投保的险种不同，核保结论也不同，通常分为三种：有条件承保，加费承保，拒保。

本案涉及“双重职业”的告知问题。投保人在投保时只告知了“果农”的职业，没有考虑到木材搬运工的另一职业风险性更高。在此提醒广大保险消费者，如属“双重职业”，建议如实填写所从事的职业，保险公司将会根据职业告知的情况，综合判断承保风险，如果未告知的职业是保险公司拒绝承保的职业，因从事该职业发生保险事故，将会面临被拒赔的风险。

本案在调解过程中，调解员既尊重保险合同的约定，又充分考虑案件的实际情况，适时调整调解策略，促成纠纷的解决。保险合同纠纷尤其是人身险合同纠纷具有较强的专业性，调解过程中学会“借力”，提前征询法官的意见，不仅可以增加调解的说服力，增大调解成功的概率，而且对提升调解员的专业水平及保险消费者的保险意识均有积极作用。