天津市叶某某家属与某区医院纠纷调解案

患者叶某某2018年7月某日上午到天津市某区三级医院门诊就诊，主诉腰部髋部疼痛，长期服用福特林，否认冠心病、外伤病史等。腰椎核磁提示：骨盆未见骨折、骨质疏松；腰椎有压迫性骨折。下午，患者入住骨关节科。

患者入院后至晚间，医方共予止痛针3次，患者家属仍要求医方予止痛针止痛，医方考虑止痛针使用规范，未予止痛针治疗，继续观察治疗。

晚8时左右，患者有腹股沟疼痛、淤血，请外科及泌尿外科会诊，急查血常规，凝血功能。回报：血色素122g，凝血5项正常，D2聚体正常，超声提示考虑血肿。经检查，排除腹腔出血，后予地佐辛静脉滴注治疗，同时氧气吸入。

次日凌晨1时，家属要求再次止痛，医生解释如更强力的止痛药需要主任签字。如果疼痛还是不缓解，可以地佐辛药物输液。家属拒绝使用输液，要求转院治疗。医方考虑夜深，不建议转院。在双方就转院问题争执之时，患者病情急转呼吸衰竭，经抢救无效死亡。双方因此发生纠纷，到市医疗纠纷人民调解委员会申请调解。

首次调解时，患方提出6个问题：1.门诊医生未对患者进行详细检查；2.医方发现患者骨折后，没有采取任何措施；3.医方给患者打止痛针时间间隔不符合规定；4.医方未找出患者疼痛原因；5.患者疼痛时要求打吗啡，医方声称需要主任批准才能用，最后却未使用吗啡；6.患方提出转院，但医方拒绝转院，耽误患者救治。

医方对患方的问题基本没有正面回复，只表示医方针对患者的骨折治疗符合规范。这一回复无法让患方理解和满意。医患双方争执不下。

调解员在详细了解纠纷经过后，对照相关指南规范，对患方提出的6个问题进行了逐一分析：1.门诊医生的检查符合规范，门诊医生在发现患者的症状后，即行CT、核磁相关检查并建议专科住院治疗，完全符合诊疗规范；2.对高龄患者的腰椎压迫性骨折治疗，可以采用骨水泥灌注椎体成型术，但须在详细的检查和伤情稳定后方可实施，在1天的病程内，医方不可能采取相应措施，因此患方对医方的骨折治疗没有措施的疑问不能成立；3.医方对患者使用3次止痛针符合24小时内使用规范；4.医方对患者的疼痛主要判断是压迫性骨折原因，这个判断结果无过错；5.医方对吗啡的使用控制符合规范，略有不足的是医方未对患者的病情发展有预判，应做好药物预备；6.关于患方提出转院医方阻挠，经查实，当夜患方提出转院时，医方出于主观判断的确反对转院，此举有违诊疗规范。

调解员同时指出，患者入院当天傍晚，腹部出现大面积皮下淤血。转天凌晨突发呼吸衰竭死亡，不排除出现血栓并发肺栓塞导致猝死。调解员用患者腹部皮下出血的照片比对病历分析，发现患者左髋部有1明显的长条状皮下出血痕迹，经询问患方后得知患者曾于发病当日在家滑倒。调解员凭借多年现场勘察经验，发现滑倒现场家具摆设照片有1茶几，其边缘形状与患者左髋部皮下出血痕迹相似。调解员由此得出以下分析意见：患者在家滑倒，左髋部与家中茶几接触造成皮下出血损伤，倒地后造成腰椎压迫性骨折。医方收治后强烈关注了患者的止痛和腰椎骨折，忽略了患者下腹部皮下出血可能的严重危害性，而患者骨折后形成的下肢的血栓及下腹部出血可能造成的肺栓塞更具致命性。对于这一隐患，医方关注不够延误了治疗。这才是本纠纷的关键所在。

调解员将初步责任分析意见提交审评会审评后，审评会议认可并通过了责任分析意见。

调解员将分析意见与医患双方进行了充分的沟通，医患双方均给予理解并接受。在责任认定方面，医方最初认为自己对于血栓关注不够，最多能接受对等责任；而患方认为医方的过错远大于对等，希望医方能够承担全部责任。对此争议，调解员继续分别做双方的沟通协调工作。

对于医方，调解员依据《侵权责任法》第五十四条、第五十七条的规定，与医方充分分析了医方在诊疗中存在的相关问题及应承担的责任，指出医方对患者腰椎骨折的治疗虽然符合诊疗规范，但在此纠纷中无法起到对患者死亡免除主要责任的作用，希望医方能够充分认识到血栓的形成以及可能形成的肺栓塞才可能是患者死亡的主要原因。由于患者放弃了尸体检验，没能明确死因，患者要承担相关责任。医方只在这方面可以适当免责，如通过尸检明确了确实死于肺栓塞，医方还要承担更多责任。

对于患方，调解员同样告知患方，因患方自身的创伤形成下腹部皮下出血和下肢皮下出血，而皮下出血有其延迟的特点。患方入院时否认患者外伤史，对医方的治疗产生误导。目前皮下出血造成血栓肺栓塞的死因也是医学逻辑推断，并不是通过尸检得出的鉴定结论。患方放弃尸检鉴定也就放弃了获取科学鉴定结论的权利，因此要想让医方承担更多责任甚至全责是不现实的。

通过上述工作，医方同意承担主要责任，患方也认可这一结果。

依据《人民调解法》《侵权责任法》《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，医患双方达成如下协议：

1.此纠纷中，医方应承担70%的医疗损害侵权责任；

2.医方赔偿患方住院伙食补助、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金，合计15万元整。

在调解员主持下，双方签订了调解协议，向法院申请并通过了司法确认。

在本纠纷的调解过程中，调解员本着查明事实、分清责任、依法计赔的原则，重点做了3个方面的工作：首先，没有按照医患双方的思路纠缠那些无关重要的枝节问题，而是先重点分析患者的死因，充分依据双方提供的证据材料，得出令双方信服的患者可能的致死原因；其次，得出患者死亡原因后，调解员根据相关诊疗规范分析出医方的相关责任并使医方认可应负的责任；第三，对患方主要是普及法律知识工作，讲解举证不利与承担相应责任的关系。上述3方面工作，使本案例虽多有曲折但最终圆满解决。本案的调解工作，充分显现出医疗纠纷调解的专业性，包括医疗知识的专业性、法律知识的专业性、证据分析的专业性。在专业性的基础上，加上很强的与当事人沟通的能力，最终使这起医疗纠纷顺利化解。