邯郸市郑某某与某公司保险纠纷调解案

郑某某与某财产保险股份有限公司邯郸中心支公司（以下简称某财险邯郸公司）之间订立了驾乘意外保险。2019年5月某日，郑某某驾驶冀XXXXXX号车，在河北省邯郸市丛台区某公路发生侧翻，造成郑某某受伤、冀XXXXXX号车受损的道路交通事故。经丛台区公安分局交通事故警察大队（以下简称丛台交警大队）认定，郑某某负该事故的全部责任。郑某某因伤住院产生5万元医疗费，被鉴定为十级伤残一处。郑某某向某财险邯郸公司提出索赔15万元，但某财险邯郸公司仅同意赔偿郑某某医疗费5万元，拒绝赔偿郑某某伤残金。郑某某向邯郸市群众服务热线进行投诉，要求某财险邯郸公司履行赔偿义务。

邯郸市群众服务热线受理投诉后，委派邯郸市保险合同纠纷人民调解委员会（以下简称保调委）处理。保调委接受委派后，联系了郑某某和某财险邯郸公司，双方均同意由保调委主持调解。保调委成立了调解小组负责该纠纷。郑某某提交了申请材料，某财险邯郸公司提供了答辩材料；双方进行了举证、质证，围绕焦点进行了辩论、并做最终陈述。

郑某某调解请求称：2018年9月，郑某某就冀XXXXXX号号车向某公司购买车险，经该公司代理人张某某推荐，同时购买该公司的驾乘意外保险，其中意外住院医疗保险金额为10万元、意外伤残保险金额为100万元。2019年5月某日晚，郑某某驾驶冀XXXXXX号车在河北省邯郸市某公路某村北侧路段，因操作不当发生侧翻，造成郑某某受伤、冀XXXXXX号车受损。经丛台区公安分局交通事故警察大队（以下简称丛台交警大队）认定，郑某某负该事故的全部责任。郑某某因伤在邯郸市某医院住院治疗，经该院诊断郑某某多处软组织挫伤、多发性骨折，行骨折内固定术治疗，共产生5万元医疗费。由丛台交警大队委托，经邯郸市某司法物证鉴定中心认定，郑某某右下肢侧膝关节功能丧失25%以上，依据《人体损伤致残程度分级》郑某某构成十级伤残一处。后郑某某依据上述事实和证明，向某公司索赔5万元医疗费、10万元伤残金，共计请求15万元。

某公司委托李某某参加调解，李某某表示同意赔偿郑某某住院医疗费5万元；但郑某某主张的10万元意外伤残金，不符合给付条件，无法赔偿。

郑某某为支持其请求，出示了身份证、某公司签发的驾乘意外保险合同、丛台交警大队出具的事故认定书、机动车驾驶证、冀XXXXXX号车行驶证、邯郸市某医院的诊断证明、住院收据、住院清单、住院病案、邯郸市某司法物证鉴定中心出具的司法鉴定意见书等相关材料。某公司对郑某某出示证据身份证、驾乘意外保险合同、事故认定书、临床诊断等无异议；对司法鉴定意见书与本案纠纷的关联性有异议。李某某认为，该司法鉴定意见书并非依据合同约定的人身保险伤残评定标准（行业标准）作出，故郑某某主张的10万元意外伤残金，不符合给付条件，拒绝赔偿。

某公司为支持其主张，出示了由郑某某签字的驾乘意外保险合同的副本，表示投保单证明，某公司在订立合同前已经向前郑某某履行了明确说明义务，“因意外事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残项目，保险人根据对应给付比例乘以基本保险金额给付意外伤残保险金。”

郑某某对某公司证据有异议，认为某公司在订立合同时未履行提示和说明义务；人身保险伤残评定标准系行业标准，并非法定标准，不应适用。

双方当事人对郑某某的伤情是否构成伤残，以及伤残鉴定所依据的标准有异议，其他双方无异议。

关于本案郑某某伤残鉴定所适用的标准，调解小组认为，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部为进一步规范人体损伤残疾程度鉴定，公布了人体损伤残疾程度分级，要求司法鉴定机构自2017年1月1日实施，人体损伤致残程度鉴定标准适用于评定人身伤害导致的残疾程度，确定相应法律责任的重要依据；人身保险伤残评定标准系行业标准，侧重于保护投保人、被保险人、受益人的人身风险，该标准不违反法律法规的强制性规定；两个伤残鉴定标准的适用不冲突，依据保险合同的约定，本案纠纷应当适用人身保险伤残评定标准。

关于本案某财险邯郸公司的提示和说明义务，调解小组经合议认为，某公司出示的由郑某某签字的驾乘意外保险合同的副本，包含了投保单、条款，郑某某对保险合同的副本真实性无异议，也未出示证据证明某财险邯郸公司未履行提示和说明义务，故郑某某的辩称难以成立。调解小组耐心释法答疑后，郑某某坚持要求某财险邯郸公司给付伤残金10万元；后经某公司申请、郑某某同意，保调委委托邯郸市某医学司法鉴定中心对郑某某的伤情进行鉴定，邯郸市某医学司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，认为郑某某的伤情不构成人身保险伤残评定标准所列伤残等级，郑某某对该鉴定意见表示认可。

经调解小组主持调解，双方达成以下调解协议：

某财险邯郸公司给付郑某某医疗费5万元，并制作了人民调解协议书。

经回访郑某某，某公司已经履行了调解协议书。

此案在司法实践中存在较大的争议，一是郑某某请求意外残疾金的依据，郑某某驾驶冀XXXXXX号车发生单方肇事，交警部门委托鉴定机构对郑某某的伤残进行评定，但该起交通事故不涉及侵权责任，交警部门委托伤残鉴定缺乏依据；二是郑某某履行合同不当引发争议，郑某某与某公司之间订立的驾乘意外保险合同，意思真实、合法有效，双方均应依据合同约定，主张权利、履行义务；郑某某在某公司未参与的情况下，单方委托鉴定机构依据人体损伤致残程度分级作出的伤残等级鉴定意见，无法证明证据的合法性和关联性。