贺某某家属与天津市某医院纠纷调解案

患者贺某某，男性，56岁，因“肝癌射频术后9月余”于2017年6月20日入住天津市某医院（患者2016年9月在该院手术治疗）。初步诊断：肝硬化结节、肝癌射频术后。6月28日下午行“B超扫描下行肝癌射频术”后，患者进ICU监护治疗。当日夜间，患者多次腹胀、腹部疼痛，经服用止痛药及灌肠治疗后，疼痛未见好转，腹胀略有减轻。B超检查提示：肝右叶多处不均匀区，考虑射频术后改变、肝硬化、腹水（少量）。次日凌晨，医方对患者肌肉注射吗啡10mg后将患者从ICU转出，转为二级护理。14时病人出现昏迷，呼之不应，心跳骤停后临床死亡。院方认为患者死亡原因是肺栓塞、多脏器功能衰竭；患方则认为患者死于医方对手术风险防范不力，术后监护措施不力，双方出现分歧。后医患双方共同申请到医疗纠纷人民调解委员会（以下简称医调委）调解。

在首次调解中，患方向医方提出如下问题：1.对手术风险是否做了充分告知和防范准备？2.病人夜间已多次反映腹部疼痛，术后次日早晨7时左右，ICU护士打电话告知家属患者出现狂躁症状，但8时许就将患者转入普通病房。这是不是造成患者死亡的主要原因？3.在患者出现异常的情况下，家属第一时间找到医生，医生没有到床前观察和处理，又过了一段时间家属再次去找医生，求他们看看患者，但医生还是没有积极的行为，后来家属强拽医生到患者床前时，患者已经死亡。是否处理不及时？

医方陈述了患者手术当夜出现疼痛、腹水症状后处理的情况，认为患者转到普通病房后，10点多查房时，患者与医生对答如流，没发现有什么问题。10点多至12点家属没有叫医生，13:30护士去测量脉搏和体温，都是正常的，没有发现呼吸存在异常，感觉患者在睡觉。13:50后家属走到护理站叫医生去看看患者，当时医生去看的时候患者心跳和血压已经没了。

听了医方陈述后，患方家属情绪十分激动，指责医方完全是在回避责任。医方提出了向专家咨询的申请，患方表示同意，首次调解暂停。

首次调解后第二天，医方给医调委打来电话，告知家属在医院里一夜未走，要求医方承担全部责任。调解员立即赶到医院将患方家属接到医调委，反复耐心做家属的思想工作，请患方家属相信医调委能够处理好这起纠纷。

调解员认真查阅了病历和相关的医学规范、操作指南，根据首次调解中双方共认的事实，在专家咨询之前，提出了初步责任分析意见：1.医方对患者肝癌射频术后的诊断明确。2.医方手术选择有误。手术记录记载：B超扫描，可见腹腔大量积液，最深处约5.2cm，而腹腔积液是射频消融手术的禁忌症之一。3.医方存在违反诊疗规范的行为。如术前检查不完善，未行双下肢深静脉检查，术前病历讨论内容过于简单，未记录术中可能出现问题的应对措施等。4.医方没有充分认识二次射频消融手术的并发症及风险。根据术后病历及医生陈述记载，医方对该病的预见重视度不够充分，注意告知义务履行不足。5.医方认为肺栓塞导致患者死亡的依据不足。医方未提示家属尸检也未进行尸检，术前未对患者做双下肢静脉检查（临床上90%的栓子来源于下肢）。综上，医方的诊疗行为与患者的死亡之间存在一定的因果关系。

由于患方及家属系外地来津就医，调解期间需要一直暂住天津，他们一方面要求尽快调解，一方面表示要上访，甚至还要动员老家的亲戚朋友到津讨说法。调解员一边加快调解进度，一边多次做患方家属的劝导说服工作，告知合法的权益必须用合法的方式来维护，否则会适得其反。最终使患方家属放弃上访，专心在医调委调解。

在专家咨询会上，专家结合调解员的初步责任分析及相关的病历资料提出以下分析意见：1.医方的术式选择存在一定缺欠。根据MIR影像显示，膈顶的结节性病变不具备典型原发性肝癌的特质，对于2CM结节可以先行穿刺病理检查再行射频治疗。2.病人转出ICU时不符合转出指征。患者当时为阴离子隙37，CO2总量5，阴离子间隙增高的代谢性酸中毒。此时应该及时核查血气，分析原因，结合病人腹胀症状查看是否符合转出ICU的指征。3.医方在手术后的观察过程中未尽到高度注意义务。患者从ICU转入普通病房后至患者死亡期间，医方没有严密的观察病人的病情变化。4.患者未进行尸检，因此患者死因不明。如果是急性肺动脉栓塞，栓子源自何处？为了防止出现急性肺栓塞，对这类病人术前应做下肢深静脉的相关检查。肝硬化可造成肝内门静脉系解剖位置变异，结节性病变进行射频治疗的热效应可能造成肝右静脉及其分支血管壁或内容物的不利影响，也是形成急性肺动脉栓塞的栓子的因素之一。5.病历书写存在严重瑕疵。如患者术后12小时诉腹胀、腹痛，在整个病历记录中没有记载；病人呼吸心跳已经消失后，抢救记录的血压记载仍为正常值。综上，患者的死亡与医方的诊疗行为存在一定的因果关系，医方应承担相应的责任。

根据咨询专家的意见，调解员形成了最终的责任分析意见，建议医方在此次纠纷中承担50%的医疗损害侵权责任。患方开始对50%的侵权责任比例还是难以接受，调解员又进一步帮助患方分析：一是毕竟患者自身的确患有较重的疾病，必须接受手术治疗；二是患者死后患方没有坚持尸检，使患者的死因不能认定，患方也要承担举证不能的责任。在经过反复多次的沟通协调后，医患双方根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关赔偿规定及实际情况，最终达成一致意见并签订协议书。

医方承担50%医疗损害侵权责任，赔偿患方医疗费、住院伙食补助费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金（被抚养人生活费）、精神损害抚慰金合计452476元。

在这起纠纷中，医患双方对医疗损害侵权责任比例的认识存在巨大分歧，成为本起纠纷调解的最大难点。纠纷最终的调解成功，得益于以下几个方面：

1.调解员真诚的态度和负责的行为博得了患方的信任。在本纠纷的调解中，调解员反复多次与患方家属进行深入的沟通交流，患方感到调解员确实是在全力维护患方的合法权益，为调解成功奠定感情基础。

2.调解员的责任分析意见使当事人归于理性，也为提高专家咨询的针对性和有效性打下了良好基础。调解员根据双方陈述，结合病历资料，运用医学、法律专业知识，对医方的诊疗行为、患方原发病的因素、诊疗过错与损害结果之间的因果关系进行了全面分析，提出的责任分析意见具有非常强的专业性，分清了当事人各自应负的责任。

3.专家咨询为专业性调解提供了有力的专业支撑。本起纠纷通过专家咨询，不仅释明了患方的诸多疑问，也指出了医方诊疗行为中确实存在的缺欠与不足，使医方能够正视、承担自己应负的责任。