天津市和平区董某某家属与天津市某医院医疗纠纷调解案

82岁的患者董某某因间断发作心前区痛伴胸闷憋气、头晕、恶心，于2016年1月8日入住天津市某三甲医院。入院诊断为：冠心病、稳定性心绞痛、心功能Ⅰ级，高血压Ⅲ级，极高危。医院提出行冠脉造影+支架置入手术，患方未同意。1月13日行冠脉CT、肺动脉CT未成功。1月15日，行穿刺右股动心脉行冠脉造影+支架置入术+肾动脉造影，造影后患者出现腰部疼痛，双下肢感觉障碍及运动不能，血肌酐229umo/L,转入CCU。会诊诊断：双下肢动脉硬化闭塞症，全足趾呈重度缺血症，右足底、足趾呈湿性坏死状，双下肢缺血。患者因右足坏疽，于1月28日转另一家三甲医院行右下肢膝上截肢术。2月2日，转回医院CCU病房后，患者出现再发心肌梗死，肺感染泌尿系统感染、肾衰、低血压状态、急性心肌梗死、心衰、多脏器功能不全等症状，于4月16日死亡。

患者家属认为：医院手术前准备不充分，造影手术失败。手术后医院没有采取有效治疗，延误患者病情，最终造成下肢动脉栓塞，导致截肢而死亡，应承担全部责任。医院认为：诊断明确，有冠状动脉造影和肾动脉造影指征。造影过程中出现的症状为造影手术并发症，患者死亡与手术无因果关系。双方不能达成一致意见，2016年5月23日，到天津市医疗纠纷人民调解委员会（以下简称医调委）申请调解。

受理案件后，调解员首先听取了双方陈述，了解纠纷事实。开始沟通时，董某某家属情绪激动，言辞激烈，调解工作一时无法开展，鉴于此，调解员与其中一名表现较理性的家属进行了个别沟通，通过其做其他家属的工作，把其他家属的情绪安抚下来。在听取双方陈述后，又有针对性地向院方代表提出一些患者家属未问到的临床上的专业问题，院方代表未能当场解答出来，使患者家属对医调委和调解员增加了信任感，为下一步调解工作顺利进行打下了基础。

经认真阅读病历、查找诊疗规范，调解员从病情诊断、手术指征、手术操作过程、术后出现病症是否及时发现及时处理、处理是否得当等几方面入手，向医院指出其存在的责任和免责因素：

1.手术风险评估不足，手术适应症掌握不严。患者高龄且患有多种疾病，应首先药物治疗缓解症状，在无创冠脉CT检查不成功后应分析原因，不应反复强调和引导患方必须再行冠脉造影+支架置入术，而导致造影后发现没有支架置入指征的结果。

2.术前介入诊治评估记载拟行CAG（冠脉造影术）+PCI（心脏支架置入术），没有肾动脉造影术及肾动脉造影术前讨论，且无家属知情签字。

3.冠状动脉血管造影操作不当。造成腹主动脉夹层，形成腹主动脉血肿，血栓形成，由于左股浅动脉、双侧胫前动脉及足背动脉闭塞，右股浅动脉中-重度狭窄，导致左下肢血运不畅，肌力Ⅲ级，右下肢坏死截肢。

4.临床诊断及处理失误。患者冠状动脉血管造影后，介入中患者出现腰痛、双下肢疼痛、感觉运动障碍，医院没有首先排除造影中是否出现问题，而是行头颅CT和腰椎CT并骨科会诊，诊断为下肢肌力0级，考虑腰间盘脱出，给予吗啡止痛、脱水、激素、营养神经治疗，致症状没有根本改善。在CT大血管造影已见腹主动脉管腔内壁破口影，形成局限性主动脉夹层，病变长度约2.4cm的情况下，医院继续进行脑部和腰部核磁检查。

5.诊疗护理不当。患者在住院期间出现严重肺感染、褥疮等症，右下肢膝上截肢术后出现再发心肌梗死，又出现泌尿系统感染等症状，导致左下肢肌力3级，右下肢残端外侧伤口愈合不良，局部皮肤呈黑色坏死，直至最后多脏器衰竭死亡。

6.医院具有免责因素。患者年事已高，自身患有冠心病、稳定性心绞痛、心功能Ⅰ级，高血压Ⅲ级（极高危）、陈旧性脑梗阻等严重基础病，身体耐受能力较差，患者死亡后家属未同意进行尸检。

调解员根据以上原因，指出医院的诊疗行为与患者的死亡之间存在明显的因果关系，提出了医院承担赔偿责任的初步责任分析意见。因案件相对复杂，按照工作程序，医调委组织专家审评会议进行了评审。审评会议经过讨论分析，认可调解员的初步责任分析意见，认为医院在本纠纷中应承担主要责任。

调解员根据审评会议通过的责任分析意见，依据《侵权责任法》第五十五、五十七条及《关于加强高龄患者手术治疗工作的通知》（天津卫医管【2012】495号）相关规定，医院在本纠纷中应承担主要责任（60%），并根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中关于护理费、丧葬费、死亡赔偿金等赔偿项目计算标准的规定，制定了院方承担主要责任的调解方案，并将该方案与医患双方进行了沟通。此次调解中，双方的态度有了明显改变，董某某家属认为调解员分析客观，责任划分合理，认同调解员的分析意见，不再主张医院负全部责任，表示愿意接受按照法律规定的赔偿。医院方也认为调解员的责任分析建立在客观事实的基础上，对调解方案表示了认同，并表示积极配合调解工作。至此，双方达成一致意见。

双方签订调解协议：

医院赔偿患方住院伙食补助费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金共计177387元整。

本起纠纷的成功调解在于以下三点：

一是从医学专业角度说服医院。因医院坚持己见，拒不认责。故调解员对医疗纠纷进行了专业的责任分析后，使得医院无法回避自己诊疗活动中存在的问题，愿意承担相关赔偿责任。

二是从事实角度说服患方。患方在纠纷调解初期，情绪激动，言辞激烈，调解员在客观分析医院存在问题的同时，也指出患方不同意尸检所以要承担举证不能的责任和患者高龄自身疾病多的事实，使患方意识到己方存在的问题，态度回归理性。

三是从调解方式上找到突破口。此纠纷在调解之初，医患双方对立情绪严重，使调解几乎不能正常进行。调解员在找到了比较理性的患方代理人，以促进沟通协调，使调解能够有序的进行。

四是从法律角度使双方信服。调解员结合国家法律规定和相关司法解释，提出了合法合理的赔偿建议，使得双方信服和认可，并乐于接受调解结果。