邯郸市邯山区赵某与某人寿保险公司邯郸市支公司保险合同纠纷调解案

2017年4月3日，邯郸市邯山区赵某向某人寿保险股份有限公司邯郸市支公司（以下简称邯郸支公司）投保了人身意外保险，意外住院医疗保险金额5万元、意外伤残保险金额20万元、住院期间津贴100元/日；保险期间自2017年4月5日0时起至2018年4月4日24时止。2018年1月10日，赵某到邯郸支公司称，“2017年9月10日，自己在邯郸市某村自家苹果园内，苹果采摘作业时不慎摔伤，在某民营医院就诊（以下简称医院，该医院是非定点直接结算医院）。检查后，医院诊断赵某为右下肢胫骨骨折，住院行手术治疗，15日后出院，共产生医疗费27000元。”据此向邯郸支公司索赔医疗费27000元，住院津贴1500元，合计索赔28500元。邯郸支公司只赔偿了赵某9600元。双方发生争议，无法自行和解。后赵某到邯郸市邯山区人民法院提起诉讼，要求邯郸支公司追加赔偿18900元，邯山区人民法院在诉前委派邯郸市保险合同纠纷人民调解委员会（以下简称调委会）处理。

接到纠纷后，调解员积极向双方当事人了解情况，赵某向调委会提供了保险合同正本、合同条款、住院医疗收据复印件（加盖医院收费专用章）、费用清单、住院病案，并认为现有证据充分，邯郸支公司应当赔偿2.85万元。邯郸支公司认为，对赵某索赔的住院津贴1500元（15日×100元/日=1500元）没有异议，同意赔偿1500元；对赵某索赔的27000元住院医疗费有异议，经过调查得知，赵某产生的27000元医疗费，在某县农村居民合作医疗局（以下简称农合）已经报销了18900元，故只同意赔偿医疗费8100元（27000元-18900元=8100元）。

调委会指派调解员，会同双方当事人对该纠纷进行了深入调查，确认了以下事实：1.双方所签保险合同系双方的真实意思表示，不违反法律规定，予以确认。2.纠纷所涉意外事故真实，且发生在保险期间内，属于保险合同约定的保险事故。3.赵某在医院住院15日，期间行内固定复位手术，治愈出院，共产生医疗费27000元。4.农合报销档案，证明赵某本次住院治疗已报销18900元。5.保险合同条款约定住院医疗费系补偿性质，如存在重复保险的情况，各类保险报销的总额，以实际住院费为限。

调解员根据以上确认的事实进行调解：1.赵某辩称，因邯郸支公司不予全额报销，故谎称住院医疗收据遗失；但农合系政策性保险，与商业保险不冲突，已经交纳了两份保险费，应当获得双份补偿。2.邯郸支公司辩称，赵某索赔住院医疗费超过8100元的部分，系重复请求，违反《民法通则》第九十二条等法律规定、合同约定，赵某行为是不当得利，不应当支持。3.调解员根据调查的事实，查找资料以及以往案例后，结合《民法通则》等法律相关规定、保险合同约定，告知赵某，根据保险行业规定，被保险人已经从医保或者其他渠道获得医疗补偿的，商业保险则不再发生报销行为，不能重复报销。但会对剩余未报销部分的合理费用，可进行理赔报销，建议赵某放弃双重赔偿的部分，最终赵某接受调解员的建议，双方达成了调解协议。

1、邯郸支公司支付赵某剩余未报销部分的医疗费用8100元。

2、赵某撤诉，双方不再为此事产生纠纷。

本案纠纷的争议焦点具有一定代表性，在司法实践中裁判结果差异较大。有一种观点认为，政策性保险、商业性保险分别购买，应当分别获偿，不能混为一谈。另一种观点认为，保险法、农合条例均规定了补偿原则，赵某住院医疗费的请求金额，不得超过实际支出。笔者支持第二种观点。笔者认为赵某参保的农合、购买的商业保险，均赋予了赵某住院医疗费的请求权，但两个请求权发生竞合。虽然两个请求权依据的法律关系不同，但二者均适用损失补偿原则，赵某关于住院医疗费重复主张的部分，于法无据。

分析本案争议产生的原因，系赵某混淆了等额给付与差额补偿的关系。本案通过适用差额补偿，使得调解建议双方易于接受，最终使得纠纷有效解决。