律师代理夏某甲、夏丙诉某卫生服务中心医疗损害责任纠纷案

原告夏某甲之妻沈某某患间断性精神异常多年，于2008年由原告送被告处住院治疗，因为病情原因，沈某某长期在被告处治疗。

2016年1月1日，沈某某根据被告方的要求，办理完毕住院费用结账手续之后又入住被告，被告以“1、精神分裂症，2、高血压，3、支气管炎，4、胆囊炎并胆囊结石”收住，住院期间沈某某饮食、二便、睡眠皆可，自理能力可。

2016年3月30日下午三时许，原告接到被告电话告之沈某某突然猝死，此前关于沈某某健康情况无任何异常现象。而事发当天现场监控录像显示，沈某某在当日11时56分还独自去卫生间，身体状况良好，吃完午饭后休息，相隔极极短的时间内突然死亡，沈某某遗体于三天之后由被告方送殡仪馆冰冻保存。

被告方对沈某某的突然死亡，未作任何合理解释，推诿责任，原告依法提起诉讼，此案经过两审终审。

沈某某婚前有轻度精神障碍史，夏某甲系一小学教师，婚后因突发事情引发间隙性精神病，夏某甲法定监护人是其母亲李某某，夏某甲与沈某某收养一女孩原告夏丙。

被告对沈某某治疗及沈某某突发心脏骤停后处理，存在过错，对精神病人未尽到应尽的监护责任，被告必须的医疗设施、设备缺失，一段时间无证营业，沈某某的死亡与被告的医疗行为不排除因果关系的存在，被告因此应当承担赔偿责任。

一、昆明医科大学司法鉴定中心司法鉴定意见书被告对沈某某提供的的医疗行为经司法鉴定存在前期处理的过错及心脏骤停后处理的过错。

前期处理的过错：此次住院期间未对被鉴定人进行心电图、B超、胸片等检查。

心脏骤停后处理过错：1、被鉴定人发生病情变化时未第一时间进行心电图及血生化检查，（但医方无血生化检查设备。）2、抢救用药中未使用维持血压用药。3、对被鉴定人未使用呼吸支持，（但院方无气管插管、呼吸支持能力。）

二、沈某某死亡之后，被告没有按照医疗规定有效的存放尸体，未通过合法的方式告之原告进行尸检，根据《侵权责任法》第五十八条的规定，被告的诊疗行为存在法定的推定过错，沈某某的死亡与被告的医疗行为不排除因果关系的存在

1、本案因未能够进行尸检，责任在于被告，根据《医疗事故处理条例》第十一条的规定，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是否进行尸检，被告没有以合法的方式告之死者家属，侵犯了死者家属的知情权。未进行尸检只是不能明确因果关系，更不能说明一旦尸检了，就一定不存在因果关系。

被告出具的《情况说明》、《医疗尸检建议书》不具有客观性与合法性，不能作为本案定案的证据。

2、被告医疗设施、设备的缺失，没有按照医疗规定有效的存放尸体。

沈某某死亡之后，其尸体从3月30日起到次日一直摆放在病房，直到4月1日凌晨，方才将沈某某的尸体送殡仪馆保存，根据《医疗事故处理条例》十九的规定，沈某某死亡之后，被告应当将其尸体立即移放太平间，而不是将尸体随意摆放于病房，沈某某的尸体在经过长达三十六小时后方才送殡仪馆，原告方冷藏尸体的目的就在于尸检，因为被告没有将尸体移放太平间，对尸体进行规范处理，又加上冷藏条件的缺失，尸体在炎热的气候下高度腐败，已经不再具备尸检的条件。

3、沈某某心脏骤停发生后，被告未规范性的实施大抢救措施。

被告第四组证据国家十一五规划教材《内科护理学》第143页，足以充分说明进行心肺复苏抢救措施及其用药的规范性，贤上腺素用药仅只是其中的一种，而不是唯一、只此一种的用药，除此之外，还需要采用可拉明，罗贝等其他药品，司法鉴定意见书同时也指出了被告未使用维持血压用药的过错，证明被告存在大抢救中的失误。

4、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条一款八项的规定，被告应当就其医疗行为与沈某某的死亡不存在因果关系承担举证责任，本案经过法庭充分的调查，被告未能举证证明沈某某的死亡与被告的医治不存在因果关系，沈某某的死亡是否是医疗行为以外的原因致死，比如外力入侵打击造成沈某某死亡，在被告举证不能的情况下，要承担不利的后果，

三、被告必须的医疗设施、设备缺失，一段时间甚至无证营业。

被告《医疗机构执业许可证》有效期限是2015年7月14日到2020年7月13日，但是以被告名义出具的沈某某的病历资料，自2013年12月21日起至2015年7月12日止，在此期间被告不具备对精神病人开展诊治的业务资格。违反了《医疗机构管理条例 》第二十四条、《中华人民共和国精神卫生法》第二十五条规定，任何单位或者个人，未取得《医疗机构执业许可证》，不得开展诊疗活动。

2、“司法鉴定意见书 ：医方无血生化检查设备、院方无气管插管、呼吸支持能力” 不是被告推卸责任的理由，根据《中华人民共和国精神卫生法》第25条第1款第2项的规定，被告展精神障碍诊断、治疗活动，没有满足与开展精神障碍诊断、治疗需要的设施和设备，由此可想而知，被告没有必须的医疗设施、设备，视患者的生命为儿戏，患者的生命能否得到有效的保障，被告还收治什么病人？毕竟社区卫生服务中心也是依法设立的一级医疗卫生机构。

四、夏某乙送沈某某住院治疗的行为，以及在被告2012年病情告之书、不陪留申请书、协商解决医疗争议协议书上的签字不构成表见代理。

表见代理最大的特征是在经济活动中没有代理权限而推定的一种代理行为，而本案的性质关系到人格权，关系到人身份的事情，是不能适用表见代理的。夏某乙仅只沈某某的小叔子，而绝非是沈某某的法定近亲属，其在以上文书的签字行为并没有沈某某近亲属以及法定监护人的授权，因此其签字行为缺乏合法性，而被告也没有尽到合法的审查义务，被告方以上文书因合法性的缺失而不具有法律效力。

五、被告对精神病人的医治未尽到应有的监护责任，监护责任缺失。

沈某某因精神异常在被告方住院八年时间，然而被告对精神病用药的副作用，长期以来未作监测，导致监护不力，没有对症下药，司法鉴定意见书前期处理存在的几点过错已经足以说明被告对沈某某未尽到必要的诊疗责任、监护责任。

六、被告无视于患者尸体的处理，推诿责任，恐吓、威胁患者家属，给沈某某的家属造成极大的精神痛苦。

在沈某某死亡原因不明的情况 下，患者家属于当日晚提出对尸体予以冷冻保藏，以求进一步明确死因，但是被告没有答应患者家属的要求，而是将沈某某的尸体随意放置在没有空调，没有降温设备的病房里面，没有尽到应当的医护义务、医德规范，致使尸体出现大量的尸斑，尸体腐烂变质，给沈某某的家属造成巨大的精神痛苦。

综上所述，并不是所有的证据都完整指向被告，能够形成证据链，被告才承担责任，现行法律、法规确立了被告承担责任的过错原则及过错推定原则，被告在对沈某某死亡过程中，没有做到大抢救的规范，抢救过程存在过错；对长期住院治疗的精神病人，未尽到应尽的医疗、监护责任，必须的医疗设施、设备缺失，一段时间还无证营业，并且威胁、恐吓死者家属，诸多过错被告难以狡辩，因此恳请法庭根据本案事实，依法判决被告承担赔偿责任。

一审法院判决某卫生服务中心赔偿原告夏某甲、夏丙丧葬费、死亡赔偿金141074.5元，被告提起上诉后，二审法院维持一审判决。

一审法院认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项的规定：因医疗行为提起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。在沈某某死亡后，被告告之了夏某乙建议对沈某某做尸检，以查明沈某某的死亡原因，夏某乙在庭审中辩称其不是死者沈某某的家属，被告向其送达《尸检建议书》违反法律规定，患者沈某某父母已经死亡多年，其丈夫夏某甲系精神病人，养女夏丙系未成人，夏某甲的母亲已年迈。由于家庭特殊，夏某甲、沈某某一家一直由夏某甲之弟夏某乙负责照管，沈某某住院也是由夏某乙送至医院医治，多年来沈某某住院期间费用交纳和联系人均是夏某乙，夏某乙在庭审也陈述，其将此事告之了沈某某的家属，但都无人过问，之后与医院发生的争议的处理均是由夏某乙参与处理，因此，夏某乙虽不是沈某某的近亲属，可见夏某乙已经取得了近亲属的代理权，被告某卫生服务中心的告知行为符合法律规定，因此，本案因患者沈某某家属拒绝尸检，超过规定时间，影响对沈某某死因判定，原告方应对沈某某的损失承担主要责任。根据《司法鉴定意见书》，被告某卫生服务中心在对沈某某死亡的诊疗过程中，存在过错，由于部分过错是因为医院不具备条件所致，根据医患双方过错大小，本院确认对于沈某某死亡的损失原告方承担主要责任，确定责任比例为75%，被告某卫生服务中心承担次要过错，责任比例为25%.

二审法院认为：原判认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不成立，本院依法不予支持依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决驳回上诉，维持原判。

本案是因精神病人住院治疗发生死亡而引发的医疗损害侵权责任纠纷，根据本案的特殊情况，涉及到多层次方面的问题，包括院方对精神病人的监护义务，院方对患者诊疗行为是否造成损害，以及夫妻双方都是精神病患者的监护人认定问题。

一、无行为能力的精神病人住院，其法定监护人的部分监护职责转移到医院，医院除进行相应的诊疗外，还承担着其法定监护人对精神病人承担的监护的等同义务。《中华人民共和国精神卫生法》第三十八条规定，卫生服务中心作为一级医疗机构应当配备适宜的设施、设备，保护就诊和住院治疗的精神障碍患者的人身安全，防止其受到伤害，并为住院患者创造尽可能接近正常生活的环境和条件，

本案事发当天现场监控录像，沈某某在当日11时56分还独自去卫生间，身体状况良好，吃完午饭后休息，当日下午2时15分即宣告突然猝死，说明某卫生服务中心未尽到实时监护的责任。 

二、关于夏某乙及诉讼代理人的代理权限问题

沈某某、夏某甲婚后二人因各种原因导致精神障碍，属于法律规定的限制民事行为能力的精神病人，其二人本身不能互为监护人。虽然沈某某的父母已经去世，但其姊妹多人尚在，根据《民法通则》第十七条的规定，沈某某的成年姊妹才是其法定监护人，他们实际上也履行了一定的监护义务。本案医疗纠纷的处理，对沈某某进行尸体解剖，查明死亡原因，不仅是法律层面上的原因，还有亲属情感方面的因素，中华民族的传统理念，逝者入土为安。认定夏某乙取得代理权，要求夏某乙签订《尸检建议书》是不顾及沈某某近亲属情感的表现，在未征得沈某某姊妹的同意，夏某乙也不可能、不敢在《尸检建议书》上签字。

夏某乙在沈某某就医的过程，包括送沈某某住院治疗，交纳医疗费用等等，但是不能就此认定夏某乙对沈某某取得了代理权。夏某甲的法定监护人是其母亲李某某，因此原告的诉讼代理人要李某某建立委托关系，征得李某某的同意并授权，否则，代理人不能依法取得代理权限。

三、医疗损害归责原则

本案发生在侵权责任法施行之后，之前根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，医疗损害责任纠纷适用的是过错推定原则，该规定第4条第（8）项明确规定，对医疗侵权纠纷的过错要件和因果关系要件进行推定，实行举证责任倒置，由医疗机构举证证明自己没有过失及医疗行为与损害后果之间没有因果关系。 《中华人民共和国侵权责任法》第五十四、第五十八条，关于医疗损害适用的是过错原则、过错推定原则，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

本案司法鉴定意见书虽然没有认定卫生服务中心的诊疗行为与患者的死亡具有因果关系，关于因果关系也是卫生服务中心提起上诉重中之重，但是法院还是根据鉴定意见书认定卫生服务中心在对患者实施抢救过程中存在过错，适用过错原则，判决卫生服务中心承担一定比例的责任。

医疗纠纷包括两类，一类是医疗服务合同纠纷，另一类是医疗损害赔偿纠纷，根据法律的相关规定，发生医疗纠纷时，当事人只能选择其一主张权利，因为此时形成了违约责任请求权与侵权责任请求权的竞合，一般情况下，对于侵权之诉，举证责任倒置，选择侵权之诉主张权利，相对容易维权，而违约之诉是谁主张谁举证，在举证方面存在很大的难度。

关于医疗纠纷的鉴定有医疗事故鉴定和医疗过错鉴定，设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作，省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作，而医疗过错鉴定是司法鉴定，只要鉴定机构及鉴定人员具备相关资质都可作出，不构成医疗事故并不排除医疗过错的存在，因此，建议当事人根据实际情况选择有利于维权的方式进行鉴定。