上海市宝山区林某家属与某医院医疗纠纷调解案

患者林某，女，55岁，因“咳嗽、咳痰”到上海市宝山区某医院就诊，以“左肺部占位性病变”收治入院。林某入院后经相关检查，接受了CT引导下肺穿刺活检术。术后林某少量咯血，未见明显气胸征象及血胸。医方予以高流量吸氧、应用止血药物后，林某未再咯血也无其他不适主诉。

次日早晨，林某出现气促伴大汗淋漓，病情迅速恶化，经抢救无效死亡。林某的丈夫刘某认为：医方行肺穿刺活检术导致林某死亡，且该有创检查并无必要，因此要求医方对林某死亡承担责任并予以赔偿百余万元。

纠纷发生后，刘某与医方协商未果，遂向医院所在地医患纠纷人民调解委员会（以下简称医调委）提出调解申请。医调委受理上述纠纷后，人民调解员向医方征求调解意愿、核实相关纠纷情况并听取医方意见。医方表示接受调解，但认为：1.患者本人在术前知情同意书上签字确认，医方已尽到术前告知义务；2.患者的死亡系由其自身疾病的并发症所导致，与医方诊疗行为并不存在因果关系，建议患方申请尸检以进一步查明死亡原因；3.不能接受刘某提出的赔偿诉求。

根据纠纷情况和当事双方意见，人民调解员分析认为：本案的争议焦点在于：1.肺穿刺活检术是否具有手术指征；2.患者死亡与自身病情及肺穿刺活检术之间的因果关系。首先，人民调解员向刘某建议申请尸检以查明患者死亡原因，刘某对此表示拒绝。然后，人民调解员启动了专家咨询程序。一周后，专家咨询会在医调委召开，相关学科专家在查看病历资料和问询医患双方当事人后，分析提出：1.医方根据患者病情采取肺穿刺活检术具有明显的手术指征，符合诊疗规范；2.患者术前血液化验显示D—二聚体浓度升高，但医方对此未予重视、未作处理，与患者死亡存在一定因果关系；3.医方在与患方沟通、病历书写和术前准备工作中存在瑕疵；4.患者咳嗽、咳痰二月余才入院就诊，说明自身对病情重视不足、延误治疗进而引起病情加重导致死亡，患方也应对患者死亡的后果承担部分责任；5.患者术中、术后生命体佂稳定，根据病史资料及临床表现推测患者因病情严重突发“肺栓塞”而死亡的可能性极大，而非肺穿刺活检术导致的死亡；综上，建议医方承担对等责任。

人民调解员将专家咨询意见告知了医患双方，并作出相应的解释说明。刘某认为参照专家咨询意见，医方所承担责任偏轻，因此不能接受。医方认为术前虽然未重视D—二聚体指标异常，但是患者死亡系其自身疾病发展所致，并非医方诊疗行为所造成，因此也不能接受专家的分析意见，拒绝对患者死亡承担对等责任。

医患双方均对专家咨询意见存有异议，这给调解工作带来了不小的难度。医患双方首次面对面调解就不欢而散。人民调解员对医患双方及时劝解：调解是双方自愿协商的过程，双方均有权利表达各自意见，站在各自的角度看待问题时存在分歧也属正常，这就更需要双方心平气和地沟通，建议双方回去后冷静下来再作考虑。

随后几天，人民调解员始终与刘某保持联系、进行沟通，从专家咨询意见的依据到赔偿金额的组成项目，逐一向刘某解释。经过人民调解员有理有据地分析和耐心劝说，刘某逐渐接受了人民调解员的意见，同意将参考专家咨询意见的责任分担、根据赔偿项目计算索赔金额。与此同时，人民调解员劝说医方正视诊疗中存在的不足及与患者死亡结果之间的因果关系，反复与医方代表进行沟通，希望医方切实承担起相应赔偿责任。一周后，医方反馈表示同意提高赔偿金额。

人民调解员认为再次组织面对面调解的时机已经成熟，于是召集医患双方进行了第二次的调解。在人民调解员的主持下，医患双方经过一个多小时的沟通，就纠纷解决达成了一致意见，双方同意参考专家意见结合案件实际情况对患者死亡承担同等责任，并签订了人民调解协议书，约定由医方一次性赔偿患方30余万元，并免除住院费用1000余元。之后，人民调解员引导医患双方向法院申请了司法确认。

本案所涉及的血液化验指标“D—二聚体”，是交联纤维蛋白特异的降解产物，这一指标的增高反映了人体凝血和纤溶系统的激活，其临床意义在于反映纤维蛋白溶解功能。近年来，D—二聚体检测的临床应用越来越广泛。大量研究已经充分证实了D—二聚体在诊断下肢深静脉血栓形成（deepvein thromboembolism，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）中的应用价值，已将其作为首选筛选指标之一。此外，D—二聚体检测的应用还深入到弥漫性血管内凝血（DlC）、心血管疾病、激素替代治疗、恶性肿瘤以及抗凝治疗领域。简言之，心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等疾病均可出现D—二聚体升高。

本案中患者接受的肺穿刺活检术，是一种应用于肺部病变的有创检查技术。该检查技术要求高，为提高穿刺的成功率和预防并发症，术前须详细检查，准确定位，为操作做好充分准备；医生在操作时必须细致、认真和快速，尽量缩短操作时间；患者也需要密切配合，保持平稳呼吸。本案患者入院初步诊断“左肺部占位性病变”，为进一步明确诊断，制定下一步治疗方案，在CT定位下行肺穿刺活检术是具有指征的。

本案患者的死因是可能是“肺栓塞”，这是一种由血栓堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺栓塞的常见临床症状为：急性呼吸困难、胸痛、咯血和昏厥。肺栓塞常用的临床预测准则由三部分组成，即临床预测评分系统、疾病危险度分级和高敏感度的D—二聚体检测。本案患者因左肺部占位性病变收治入院，且术前检查中D—二聚体升高，均系肺栓塞的高风险因素，因此应该予以考虑肺栓塞的可能。遗憾的是，医方对这些高风险因素未予足够重视，以致在医患沟通、诊疗方案、风险预防等方面存在瑕疵。

本案人民调解员首先核实纠纷情况、分析争议焦点、制定调解方案；其次在患方拒绝申请尸检的情况下，果断启动专家咨询程序，厘清医患双方责任分担；最后参考专家咨询意见，与双方当事人耐心沟通、劝说疏导，努力撮合斡旋，促使双方当事人互谅互让，就纠纷解决达成一致，最终调解成功。