赵某某家属与天津市某三甲医院医疗纠纷调解案

患者赵某某，女，82岁，因社区医院查体时提示胆道系统异常，于2016年8月6日就诊于天津市某三甲综合医院。诊断：胆囊萎缩、胆总管结石、高血压、冠心病。8月22日，患者于全麻下行ERCP（逆行胰胆管造影术）取石，医方因反复在十二指肠开口处插管均未能成功，遂暂停治疗。患者术后出现急性胆囊炎、急性胰腺炎伴胰周感染，8月24、25日，医方分别行CT引导下腹腔穿刺、超声下经皮肝穿胆囊置管引流术。10月11日，患者带胆囊引流管出院。患者出院后仍间断恶心、发热， 于10月23日再次入该院住院治疗。诊断：胰周感染。医方此后先后7次在CT引导下行腹膜后穿刺+超声下胆囊穿刺引流，并使用胆道镜清除腹膜后脓肿及坏死周围组织，胆汁培养提示患者腹腔感染。后患者出现低蛋白血症，经过长期治疗于2017年3月26日出院。医患双方共同到天津市医疗纠纷人民调解委员会（以下简称医调委）申请调解。双方争议焦点：一是医方是否诊断不明，术式不当；二是后续措施是否不力； 三是病历是否存在缺陷；四是医方的诊疗行为与患者所受损失有无因果关系。

在首次调解中，患方委托专职律师作为代理人提出4点意见：1.医方首诊诊断不明，术式不当。在患者高龄、原发病多，且未诉任何不适的情况下，医方未暂缓取石治疗，且在取石后未能置管，直接导致患者胆囊炎、胰腺炎、胰周脓肿、腹腔感染等等一系列损害后果的发生。2.医方后续治疗措施不力。医方在患者出现胆囊炎、胰腺炎等症状后处理消极，导致损害后果的加重。尤其是在患者不具备出院条件时让患者出院，导致患者出院后十几天再次住院，住院后B超提示腹腔大量积液，说明患者本来就不应出院。3.医方病历书写不符合《病历书写基本规范》。患者病历有多处涂改，如将2017年涂改为2016年。4.患者身体受到严重损害。患者虽已出院，但经过两次住院的诊疗，营养状态差，偶发神志恍惚，身体状况符合《医疗事故分级标准》三级戊等医疗事故中第十五条：“损伤重要脏器，修补后功能有轻微障碍”的规定，已构成十级伤残。患方代理人认为，患者的损害后果与医方诊疗行为存在直接因果关系，医方应承担全部责任。

医方对患方代理人的分析提出了不同意见：1.患者诊断胆总管结石，使用内镜治疗符合手术指征。2.内镜治疗后出现胰腺炎为术后并发症，术前已经和患方进行沟通。3.患者出院时没有症状，相关检查没有问题，只是影像学存在一些改变。4.重度胰腺炎属于疑难复杂的病症，根据相关《指南》、规范的规定和患者的情况，采取保守治疗是适当的。因患者的胆道解剖特殊，我们在治疗中存在一些不足，给患者造成并发症及痛苦，愿意承担相应责任。

经过听取双方当事人的陈述及查阅病历，又经过与双方当事人的多次交谈，调解员对这起医疗纠纷的全貌有了整体深入的了解，又向普外科专家进行了咨询，结合专家的分析意见，调解员提出如下责任分析意见：1.医方对患者胆囊萎缩、胆总管结石的诊断明确。2. 患者胰周部位感染为医方十二指肠镜取石术失误所致；3.医方对高龄患者未实行有效的治疗方案，对患者造成重复性伤害。依据《侵权责任法》第五十四条： “患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，建议本起纠纷由医方承担50%的医疗损害侵权责任。

医方对调解员的责任分析建议表示认可，但是不同意患方代理人提出的患者已构成十级伤残。患方则希望医调委支持认定患者十级伤残的主张，认为医方应该承担主要责任。调解员经过与患方代理人反复多次沟通，告知医调委不是鉴定机构，如坚持认定十级伤残，需去有资质的部门去做鉴定。最终患方接受对等责任，放弃认定十级伤残的主张。同时调解员也与医方进行沟通，患者为高龄老人，多次反复插管失败给患者身体确实造成了损伤，患方现在已经退步不再坚持认定构成十级伤残，也希望医方于法于情，根据患者的实际情况在营养费方面给予一定考虑。医方经过院内讨论，最终同意调解员的建议。

医患双方签订调解协议书，医方按照50%的医疗损害侵权责任，向患方家属赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费共112580元。经双方共同申请，该协议进行了司法确认。

从医学角度看，这是一起典型的因为医生诊疗水平问题导致患者损害的案例。本纠纷患者为高龄老年病人，基础病多，医方术前对患者整体评估不足，并在操作过程中出现失误，多次将器械插入胰管导致重症胰腺炎。在有关部门组织的医疗纠纷病例精准质量分析会上，多位专家就此案例也得出同样的结论：患者术后出现重症胰腺炎最主要因素为医生在行内镜下逆行胰胆管造影术时将本应进入胆管的导丝插到胰管，多次反复的插入导致胰管水肿。

从法律角度看，医方存在两点问题。一是病历书写不规范问题。此纠纷中医方提供的病历中存在多处文字性、时间性错误，违反了《病历书写基本规范》的相关要求，尽管错误的内容与患者损害后果不存在因果关系，但也属于不应该出现的失误。二是告知问题。《侵权责任法》第五十五条明确规定：“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。”但医务人员不能简单地认为只要患方在《手术知情同意书》上签了字，一旦发生医疗损害，医方就可以免责。本纠纷中的医方在调解中多次强调术前已经进行过告知，且患者出现的损害结果属于手术并发症，所以医方即使有责也属于轻微责，反映出相关医务人员法律意识有待提高。

在此纠纷的调解中，调解员在运用医学、法律专业知识成功地调解了纠纷的同时，也向当事医疗机构提出了努力提高相关医务人员的诊疗水平和法律意识的建议，履行了医调委向医疗机构提出防范医疗纠纷建议的职责。