徐某与天津市河西区某保险公司保险纠纷调解案

2003年4月21日，徐某（女，35岁）在天津市某保险公司（以下简称A公司）投保康泰保险并附加重疾险，投保人和被保险人均为徐某，主险保额15000元，附加险保额30000元，年交保费共1386元，交费期间30年，保险期间终身。

2016年8月徐某出现腹部胀满不适，查体时发现胰腺后的腰椎上长了个肿瘤，经天津市B医院（三级甲等医院）进一步诊断为神经源肿瘤，2016年9月徐某在该医院行“腹膜后肿物切除术”，术后病理检查报告单诊断显示： “……综合考虑为Castleman病，透明血管型，建议密切随诊。”2017年2月受徐某的委托，其丈夫文某某带着保险合同及病理报告等理赔资料向A公司申请重大疾病保险金，A公司经过审核认为“Castleman病（透明血管型）不符合保险合同约定之“恶性肿瘤”的具体定义，不属于重大疾病，不予赔付”。文某某经过多次与A公司协商未能达成一致意见。

出于精力和成本的考虑，文某某不想打官司，只想尽快解决纠纷，因此到天津市保险业人民调解委员会（以下简称市保调委）申请调解。市保调委征得A公司同意后，受理了此纠纷，并指派经验丰富的调解员进行调解。

在调查了解过程中，调解员了解到，文某某认为A公司应根据《合同法》第六十条规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。”故履行保险合同，但是A公司表示Castleman病不在保险合同范围内，故不予理赔。

调解员与文某某和A公司进行了多次的沟通，了解到双方矛盾集中在徐某所患疾病是否属于保险条款约定的重大疾病问题。文某某认为，妻子徐某手术前诊断为神经源肿瘤，术中将肿瘤切开诊断为肉瘤，肉瘤是极恶性肿瘤，比癌症还严重，应当属于重大疾病。而A公司认为按照保险合同的约定，恶性肿瘤指以不可控制的恶性细胞生长和扩散以及组织浸润为特征，经病理检验确定符合国家卫生部公布的“疾病和死因分类”标准归属于恶性肿瘤之疾病，按照上述定义，徐某所患的Castleman病（透明血管型）不属于恶性肿瘤，不符合重大疾病赔付条件。双方各持己见，互不相让，调解难度很大。

针对双方矛盾的焦点问题，市保调委组织保险法律专业委员会和医学专业人士进行案例讨论分析，结合徐某的手术过程、诊断证明及病理检查报告，认为Castleman病系少见病,术中于瘤床上缘及右侧后缘留置钛夹，以备后续局部放疗，该病具备复发可能，恶变可能性较大。最终讨论建议A公司参照保险合同条款约定的“恶性肿瘤”进行赔付。

调解员根据专业人士讨论的意见，与A公司相关部门进行了沟通，反馈了医学专业人士的意见，市保调委也就此案与A公司进行了专题分析会商，就徐某的具体病情来看，Castleman病恶变可能性较大，并考虑徐某已经投保14年的情况，提出调解意见，建议A公司根据《合同法》履行合同，参照条款约定的“恶性肿瘤”进行赔付，既考虑到保险保障在解决新问题方面的适用性，又彰显了人寿保险的意义和功用。A公司经上报研究后最终表示同意。明确了A公司的态度后，调解员将调解结果与文某某做了沟通，文某某万分感谢市保调委认真、高效的调解工作。

2017年5月15日，文某某与A公司双方共同到市保调委签订调解协议书，内容如下：

1.A公司按照某保险给付徐某15000元，保险合同终止，按照重疾险给付徐某30000元，保险合同终止，上述理赔款合计45000元，于2017年 5月22日前付清。

2.投保人徐某与A公司之间再无其他任何争议。

3.本调解协议自双方签署之日起生效。

4.本调解协议一式叁份，双方当事人和天津市保险业人民调解委员会各执一份，具有同等法律效力。

保险合同纠纷具有较强的专业性，调解过程中调解员借助专业人士的力量，增加了调解的说服力，增大了调解成功的概率。本案涉及重大疾病标准的认定问题，合同约定的重大疾病与老百姓通常理解的重大疾病有时并不完全一致，在调解过程中，调解员本着情法相容的调解理念，一方面尊重保险合同约定，另一方面结合纠纷具体情况，晓之以理法，动之以真情，促成纠纷的解决。