杜某与东阳市某人寿保险公司保险合同纠纷调解案

2014年8月15日，杜某在某人寿保险公司投保了一份重大疾病保单，保费每年6千余元，保额10万元。2014年12月5日，杜某被东阳市某医院确诊患有癌症。2015年3月25日，杜某申请理赔，保险公司调查核实后，作出不予理赔、退还保费、解除合同的决定，双方产生纠纷。6月10日，杜某及其家属情绪激动，来到保险公司拉横幅，阻挠工作人员正常进入公司，用高音喇叭叫嚷保险公司骗人，引来大批群众围观，妨碍公司正常营业秩序。得知消息后，街道人民调解委员会（以下简称“调委会”）工作人员赶赴现场，对双方进行劝导，经引导，双方同意通过调解来解决纠纷。

调解伊始，双方各执一词，据理力争。杜某认为：杜某与保险公司签有保险合同，属于正常投保，现杜某患了癌症，符合理赔条件，保险公司应当依照合同约定给予10万元的保险理陪。保险公司则认为：杜某在投保前未如实告知既往病史，且在保险等待期内发病，依照合同规定，保险公司没有理赔责任。

面对完全相反的陈述，调解员通过调查核实杜某医保卡记录，发现杜某确实于2012年因患有肌瘤住院手术治疗，2013年肺部结节灶，2014年12月确诊确认肺部癌症。同时，调解员向保险公司了解到，保险业务员与杜某相交20余年，投保之前已详细讲解健康告知义务和免责条款。由此可见，杜某在投保前确实未如实告知健康状况，且发病确在保险等待期（即免责期，是指寿险合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，受益人也不能获得保险赔偿）。基于查明事实，调解员认为调解基调可以确定，保险公司给予理赔几乎不可能。

调解员耐心向杜某晰法明理：杜某与保险公司签订的是附条件合同，即投保人在投保前未发病，签订合同度过保险等待期后，合同才会依法生效。然而在投保前，杜某已患有重大疾病，杜某隐瞒自己既往病史，且保险合同也未过保险等待期，合同自然不能生效，因此保险公司无须履行理赔义务。虽然调解员讲得非常在理，但是杜某仍然接受不了无法得到理赔的事实，坚持要求给予4万元的赔偿。而保险公司则提出解除保险合同，全额退还保费的意见，拒绝任何赔偿要求。

因双方要求存在较大差距，调解员决定采取背靠背调解方式，进一步疏导双方情绪，促使双方各退一步。调解员向保险公司指出，保险公司在与杜某签订保险合同时，没有仔细调查核实杜某健康状况，公司应该对调查不严，核实疏漏的过失承当一定责任。另一方面，杜某的实际情况也确实令人同情，患病多年，多次手术，心态与行为上存在偏激事出有因，希望保险公司给予一定的人道主义补助。经过调解员的疏解，保险公司同意给予15000元的补助。同时，调解员向杜某等人强调，依法不能获得保险理赔已是既定事实，杜某隐瞒健康状况购买保险，存在骗保嫌疑，可能还要承担相应法律责任，希望杜某等人降低心理预期。此后，调解员再次做保险公司方思想工作，希望保险公司从大局出发，以公司长远发展考虑，为公司声誉着想，提高补助额度。

通过调解员多轮次调解，不懈努力，双方达成一致意见：双方解除保险合同，全额退还保费，保险公司给予人道主义补助25000元。对该调解结果，当事人双方均表示满意。

本案中双方各执一词，大相径庭，调解员通过向医院询问，调取医保卡记录等多种途径查明事实真相，明确了杜某不符合保险理赔条件的大方向，给调解工作确定了大基调。矛盾纠纷的解决不仅仅在于依法处理，纠纷调解离不开情和理。保险公司，有合同为证据，占了法理；杜某患癌事实让人同情，占了情理；如何在情法之间找到平衡，是调解成功的关键。根据这一思路，调解员注重以人为本，在情法之间找到平衡，成功化解这起保险理赔纠纷。