律师受委托代理童某某诉中国太平人寿保险有限公司云南分公司案

原告童某某与被告中国太平人寿保险有限公司云南分公司于2016年1月11日共同协商签订了XX医疗保险合同，保费为年人民币：1341元。按照保险第八条规定：保险期间产生的费用除医保报销外的费用全部予以报销。原告于2016年8月22日因身体不适到医院检查，后面被医院确诊为慢性肾功能衰竭（尿毒症），现在已经透析治疗。前后二次住院花费了34334.70元，扣除医保统筹的，个人还有自费：13951.60元，这部分费用原告到中国太平人寿保险有限公司云南分公司时，因原告在投保时未明确与投保有关的疾病，中国太平人寿保险有限公司云南分公司拒绝为原告理赔，原告遂诉至法院。

一、原告的如实告知义务既是约定义务，也是法定义务，是诚实信用原则的体现。

《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第五条第一款规定，保险合同订立时，被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。

被告不具备对原告的身体状况进行实质性检查的能力和义务，原告的既往症只有原告最清楚，被告的“审核”只是根据原告告知的信息和资料做形式上的审查，在最大限度相信原告提供的信息真实的基础上决定是否承保或提高保险费率。从相关法律和司法解释的规定也可看出，原告的如实告知义务是法定义务，及时原告根据被告的要求进行体检，也不能免除其如实告知义务。同样，《合同法》第六条及《保险法》第五条均规定，当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。原被告签订的保险合同条款第二十条约定，被保险人应如实告知所有可能影响保险单承保发生的事实，我们有权就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，被保险人必须如实在投保单上填写投保前的既往症情况，这些将影响投保和续保时保险凭证或保险单批注确定的特殊条款、投保条件、责任免除和特别限制等。

原告在被医院诊断为“慢性肾炎，慢性肾功能不全”后的一个月即向被告投保，明知已经患病，故意隐瞒事实未尽如实告知义务，属于恶意骗保的不诚信行为。虽然其身患重病值得同情，但如支持其诉请，将变相鼓励恶意骗保行为，扰乱良好的保险秩序和违反保险合同法理。

另外，原告在向被告投保的同时，也向其他保险公司投保了同类保险，原告的行为进一步说明其是恶意骗保。

二、被告已经按照健康告知事项及合同约定尽到了提示义务。
    原告在健康告知事项中根据被告的询问回答了身体及生活习惯信息，其中，身高、体重、是否吸烟等与其在医院的病历能够吻合，并且在《电子投保确认书》上确认并签名。另外，原告投保后，被告向原告送达了保险合同的所有文件资料，其中包括免除被告责任的条款/责任免除。责任免除条款明确约定“未书面告知的既往症”导致原告发生医疗费用的，被告不承担给付保险金的责任。原告亲笔签名确认的《电子投保确认书》第二条，本人确认此次投保过程中通过电子投保系统提供的电子信息及其他渠道提供的书面信息均为本人真实信息，若不属实，被告有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。以上事实充分说明了被告在原告投保时已经尽到了提示和说明义务。

根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务；保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。被告完全按照本行业的操作规范及相关法律规定在原告投保时尽到了提示说明的义务，但原告故意不告知其身体已经患病的真实情况，在被告拒赔并解除合同后又以其“不清楚、记不清或者不懂”等理由推脱其作为一个完全民事行为能力人应该具备的常识和责任，其行为属于恶意骗保的不诚信行为，依法不应当支持。

驳回原告童福齐的诉讼请求。

法院认为，原告在被告处购买医疗保险，意思表示真实、合法有效，对此法院予以确认。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案中，被告隐瞒了慢性肾功能不全的事实，在投保时未履行投保时的如实告知义务，而该行为足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。因此，原告未履行如实告知义务，保险人有权解除合同并不用承担给付保险金的责任。

本案中，原告在被医院诊断为“慢性肾炎，慢性肾功能不全”后的一个月即向被告投保，明知已经患病，故意隐瞒事实未尽如实告知义务，属于恶意骗保的不诚信行为。虽然其身患重病值得同情，但如支持其诉请，将变相鼓励恶意骗保行为，扰乱良好的保险秩序和违反保险合同法理。另外，原告在向被告投保的同时，也向其他保险公司投保了同类保险，原告的行为进一步说明其是恶意骗保。

被告完全按照本行业的操作规范及相关法律规定在原告投保时尽到了提示说明的义务，但原告故意不告知其身体已经患病的真实情况，在被告拒赔并解除合同后又以其“不清楚、记不清或者不懂”等理由推脱其作为一个完全民事行为能力人应该具备的常识和责任，其行为属于恶意骗保的不诚信行为，依法不应当支持。

被保险人应如实告知所有可能影响保险单承保发生的事实，保险人有权就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，被保险人必须如实在投保单上填写投保前的既往症情况，这些将影响投保和续保时保险凭证或保险单批注确定的特殊条款、投保条件、责任免除和特别限制等。