律师代理楼X其意外伤害保险合同纠纷案

楼X其系义乌市XX镇治安保安人员，义乌市XX镇人民政府为其及其他治安保安人员在大地保险XX公司处投保了大地团体人身意外伤害保险，保险期间自2015年1月13日0时起至2016年1月12日24时止。2015年6月12日，楼X其在田野劳动中突然晕倒，被人发现后送至义乌市稠州医院进行治疗，于2015年6月14日出院，出院后2015年6月16日死亡，义乌市稠州医院出具的居民死亡医学证明（推断）书记载死亡原因系左侧基底节脑出血。楼X其去世后，其妻蒋XX起诉至义乌市人民法院要求大地保险XX公司支付意外伤害保险金。

本案双方的主要的争议焦点是楼X其的死亡是意外伤害还是疾病，围绕这一争议焦点，承办律师的主要代理意见如下：

一、根据对方提供的证据可充分证明被保险人楼X其的身故系因疾病而非意外

对方提供的载明被保险人身故原因及过程的证据主要有XX中心医院病历、义乌市稠州医院出院记录、居民死亡证明、遗体火化证明及义乌市XX镇XX村村民委员会与义乌市公安局XX派出所出具的证明，但这些证据综合成证据链可充分证明被保险人楼X其系因疾病身故，而非意外。

1、XX中心医院病历初诊病历记录中的主诉及病史载明，被保险人入院系因突然晕倒而非跌倒或其他突发外来的使身体受到伤害的客观事件，其既往患肝硬化多年，这说明被保险人本身患有比较严重的疾病，晕倒极有可能系因其疾病引起。

2、义乌市稠州医院出院记录，入院及出院诊断载明的左侧基底节脑出血、肝硬化、凝血障碍等均系疾病，其中左侧基底节脑出血是典型的非创伤性颅内出血，且入院情况中也没有显示被保险人遭受过外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，该记录中的诊治经过记载“因患者既往肝硬化病史，凝血障碍，考虑手术效果不佳，将患者病情及预后充分告知家属，家属要求放弃手术治疗”，这说明被保险人本身的肝硬化、凝血障碍亦系其左侧基底节脑出血治疗无效死亡的原因，至于对方提到的“突发意识障碍2.5小时入住ICU”，这是疾病的一种表现，并不能说明其遭受了意外事件，更加推断不出被保险人楼X其在田野劳动中突然晕倒导致突发意识障碍属于意外伤害范畴。

3、居民死亡证明上显示被保险人身故的原因系左侧基底节脑出血，左侧基底节脑出血是典型的非创伤性颅内出血，其发生的原因主要与脑血管病变有关，是一种突发性的疾病，并不是意外事故。

4、遗体火化证明，该证明直接载明被保险人因疾病不幸亡故。

5、2015年7月15日义乌市XX镇XX村村民委员会与义乌市公安局XX派出所出具的证明，该证明反映的死亡原因内容与对方提交给大地保险XX公司的证明（2015年6月23日义乌市XX镇XX村村民委员会与义乌市公安局XX派出所出具）有很大出入，2015年6月23日的证明中写的是被保险人因患急病抢救无效死亡，2015年7月15日出具的证明却是因意外死亡，前后两份证据自相矛盾，且义乌市XX镇XX村村民委员会与义乌市公安局XX派出所并不是专业机构，其不具备认定被保险人楼X其系意外死亡的资格，其所作的证明理论上仍属言辞证据，前后矛盾的言辞证据，证据的三性均有很大问题，故而并不能证明被保险人系因意外身亡。

二、医学上一般认为左侧基底节脑出血是一种典型的非外伤性脑出血

医学教材【人民卫生出版社出版吴江、贾建平主编的《神经病学》（第3版）、王庸晋、宋国华主编的《内科学》（第7版）、贾建平、陈生弟主编的《神经病学》（第7版）】对脑出血的描述是原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，区别于外伤性颅内血肿，常见于50岁以上患者，多在活动中或情绪激动时突然起病，最常见的病因是高血压合并细、小动脉硬化，其他病因包括动静脉畸形、动脉瘤、血液病、抗凝或溶栓治疗、瘤卒中等。基底节区脑出血是常见的脑出血的一种，也是一种典型的非外伤性脑出血。既然左侧基底节出血系原发性、非外伤性的，它就不属于保险合同约定的意外伤害，因为保险合同条款规定，“意外伤害”是指遭受外来的，突发的，非本意的，非疾病的使身体受到伤害的客观事实。

一审法院采纳了代理律师的意见，驳回了原告蒋XX的诉讼请求，蒋XX对此不服在上诉期内提出了上诉，二审法院开庭审理后驳回了蒋XX的上诉，维持原判。

本院认为，本案二审主要争议焦点为原审认定楼X其死亡并不是意外伤害所致，并驳回蒋XX的诉讼请求是否正确的问题。保险行业中的意外伤害指的是外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。本案中，根据上诉人在原审中提供的XX中心医院的病历、义乌市稠州医院的出院记录、居民死亡证明、遗体火化证明等证据记载，楼X其的死亡原因为左侧基底节脑出血，而左侧基底节脑出血属于脑出血的一种，是一种疾病，上诉人也未能提供证据证明存在其他外来的、突发的、非本意的使楼X其身体受到伤害的客观事件，故原审认定楼X其的死亡系因疾病并不是意外伤害所导致，并无不当。楼X其的死亡系由疾病而非意外伤害所导致的事实清楚，并不存在难以确定由承保事故或非承保事故、免责事由造成的情形，故上诉人以导致伤害的直接原因无法区分为由，上诉主张按比例支持其在原审的诉讼请求，依据不足，本院不予支持。综上，蒋XX提出的上诉理由和请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。原判认定事实清楚，适用法律正确。

本案涉及的争议焦点主要是被保险人楼X其的死亡是否系意外导致的，对方认为楼X其在田野劳动中突然晕倒导致突发意识障碍，完全属于意外伤害的范畴，同时其认为其已提供初步证据证明被保险人的死亡系由意外事故引起，保险公司在接到报案后，没有提出保全尸体，导致无法查明导致楼X其左侧基底节脑出血的直接原因是什么，应根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定，按比例支持其要求支付保险金的诉求。虽然从医学上来说，脑出血的病因有很多，但本案被保险人楼X其本身患有肝硬化等多种疾病，且医学上一般认为左侧基底节脑出血是一种典型的非外伤性脑出血，原告并没有提供证据证明存在外来的、突发的、非本意的使被保险人身体受到伤害的客观事件，因而法院认定楼X其死亡系因疾病并非意外伤害导致并无不当。

本案涉及医学专业性的问题，在代理该类案件时，承办律师需做好相应的知识扩充，积累不同学科的知识，如遇到自己不擅长的其他学科的知识，必要时应借助专家辅助人。