律师代理人保财险公司参与杨某林等诉人保财险履行保险合同案

人保公司通过电话营销，于2014年12月11日签发“全家宝”家庭组合保险（保单号PLWJ201411029204L00273），投保人为杨某良，被保险人为杨某良、杨某林、杨某琴、尹某茹、杨某友，保险期限自2014年12月12日零时起至2015年12月11日二十四时止。保单承保险种包括家庭财产保险、意外伤害和健康保险、（居家）责任保险。其中意外身故保险金额为每份200万元，意外医疗费用补偿保险金为6万元。投保人同时购买2份“全家宝”家庭组合保险。

原告杨某林等诉称：2015年11月30日早晨，投保人杨某良的母亲杨某琴在家中的厕所不慎摔伤导致休克和高渗高血糖病症，送往滦南县医院救治23小时后救治无效死亡。2015年12月1日向保险公司报案后，保险公司未提出尸检和现场调查。按照意外险条款要求保险公司按照意外事故赔偿死亡赔偿金，保险公司表示因死因是疾病而非意外事故，拒绝赔付。原告要求足额赔付死亡赔偿金200万元，后在庭审过程中得知其购买的是2份保险，随即将诉讼请求提升至400万元。人保公司委托北京市华堂律师事务所代理其参加应诉。

针对被保险人杨某琴死亡原因不明且拒绝当地人保公司进行现场查勘的情况，人保公司代理律师向法院申请多次赴事发地河北省唐山市滦南县进行现场调查。分别向死者就诊的河北省滦南县医院、120急救中心以及滦南县扒齿港镇光荣院进行调查取证，发现原告方提供的被保险人杨某琴的事故发生地点和经过均与其诉讼时描述的严重不符。被保险人杨某琴于2015年10月入住光荣医院，入院时有小脑萎缩，且其糖尿病史已经10余年，入院后主要由其爱人护理。2015年11月30日上午，杨某琴爱人通知光荣医院杨某琴犯病需要救治，光荣医院初步判断杨某琴是心脏病发作，随即拨打120送滦南县医院并通知家属，但家属在外地无法赶回。入院后病历显示：患者发病原因尚不完全明确。次日患者死亡，家属拒绝进行尸检，并签署了《尸体解剖通知书》书面拒绝。

人保公司的代理律师依据调查得到的情况向法院提供了答辩意见。

人保公司代理律师围绕案件中争议问题发表如下意见：

1.死亡原因争议

原告陈述的关于事故发生和杨某琴身体情况与实际情况严重不符，原告违反如实陈述义务，存在不诚信行为。人保公司可以拒绝赔偿。

本案2016年4月29日庭审中，原告代理人杨某爽对于事故情况做了如下陈述：其母（杨某琴）与其父（杨某林）在家中居住，自行照顾起居。2015年11月30日早晨杨某琴进入厕所时，由于前晚洗澡地面湿滑，杨某琴不慎滑倒，头部碰触马桶导致其昏迷，杨某林将其扶至床上。中午时间杨某琴呼吸急促心跳加快，家人将其送至滦南县医院进行抢救，入院后进入ICU抢救，由于病情原因未进行脑部CT，杨某琴于入院后23小时抢救无效死亡。原告认为杨某琴死亡系意外摔倒所致。庭审中回答杨某琴病史问题时，原告口述死者有轻微的血糖偏高，大概历时半年，其从北京购买降糖药和胰岛素寄回滦南县供杨某琴控制血糖。关于报案后现场查勘和尸检问题，原告称人保公司的理赔人员说不用进行尸检，仅仅凭死亡证明就可进行理赔。12月1日，杨某琴死亡当天有人保滦南县公司理赔人员要求赴现场并要求进行尸检时，原告拒绝保险公司理赔人员开展工作，声称死者已经火化无法尸检。

律师于2016年5月3日赴唐山市滦南县医院、120急救中心以及人保财险唐山市滦南县支公司调查。情况如下：滦南县医院应急办田世双科长协助提供死者医疗材料。根据医院方提供的《病程记录》等资料记载，2015年11月30日11：55，护理人员于入院前2小时发现杨某琴呼吸困难，意识障碍，呼之不应，立即予以吸氧，症状无明显好转，急拨打120,由120接诊入院。入院检查血糖28mmol/L，后转入ICU进行抢救。查体中发现杨某琴已经进入浅昏迷状态，其左小腿处擦伤以“紫药水”涂抹。在既往病史中明确记载死者有约10年的糖尿病史，高血压多年，有脑萎缩，近一个月卧床不起。初步诊断为1.呼吸衰竭2.高渗高血糖综合症3.休克4.2型糖尿病5.糖尿病足6.左膝部及左下肢皮肤擦伤。在病情评估中记述患者发病原因尚不完全明确。12月1日08：58患者死亡，医院明确向家属方交代尸体解剖事宜，家属不同意并签字。在《尸体解剖告知书》中告知如下事项：1.如家属对死者的死因有异议，应在患者死亡后48小时内进行尸检。2.如因拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，从而影响对死因判定的，自行承担责任等。而其家属明确对尸检处理的决定是“不同意尸检”。120提供的急救中心电话录音中显示，急救电话为滦南县光荣医院工作人员拨打，电话中明确病人需要急救，原因为心脏不好，并且家属均未在场。

随后，律师又赴人保财险滦南县支公司理赔中心对工作人员吴海宽取证。吴海宽出具2015年12月3日书写的《理赔查勘（调查）报告》，其中记录2015年12月1日杨某琴死亡当天接到人保公司北京市分公司客服调度电话，要求进行现场查勘，吴海宽与死者家属杨某良进行联系要求进行查勘和尸检，杨某良以在家出殡、办理丧事为由拒绝配合人保公司进行尸检。人保公司出具了95518接报案登记表，证明人保北京分公司在接到被保险人报案后在合理的时限内及时委托人保财险滦南县支公司办理现场查勘的事宜。

根据上述证据，结合庭审原告陈述，律师认为下列足以影响保险责任是否成立的事实存在重大争议：首先，原告陈述的杨某琴住院抢救前的地点与客观事实不符。杨某琴被送住院原因并非家属描述在家摔倒，脑部碰撞马桶外伤所致，而是养老院工作人员发现其心脏不适才送医院；其次，杨某琴生前身体状态描述不符。杨某琴并非独立去厕所摔倒，实际情况是杨某琴因病已经卧床1个多月不起，而且到医院治疗前已经昏迷近两个小时；再次，原告隐瞒杨某琴病史。原告当庭陈述杨某琴仅为半年左右的血糖偏高，与《病程记录》中记载10年糖尿病病史不符；杨某琴存在足以导致其死亡的高血压、严重的糖尿病等重大疾病；第四，原告隐瞒其他的事实。对于杨某琴身上的紫药水部位，根据一般常识判断，应为陈旧性外伤。外伤与杨某琴的死亡之间是否存在因果关系，应当是本案的重大争议焦点问题，但原告在庭审中只字未提。因保险公司对于杨某琴的死亡原因存在疑问，并且在后续发生的保险理赔中无法回避的死因认定可以合理预见后，杨某琴家属拒绝了滦南县医院以书面形式提出的尸体解剖通知，在人保财险滦南支公司再次通知其进行尸检后，杨某琴家属再次予以拒绝。

依据《保险法》第二十一条规定投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

第二十二条规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

本案中，意外伤害保险条款第2.2.1原因除外：被保险人因下列原因而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：（8）疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死（释义见8.4：猝死指外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的意外的死亡）。如上所述，杨某琴在死亡之前长期患严重疾病，而其死亡并非由于意外伤害所致，人保公司具有充分的理由拒绝赔偿。

另外，在对杨某琴的外伤和死亡是否具有因果关系的鉴定过程中，法大法庭科学技术鉴定研究所于2016年6月12日出具的《退卷函》明确载明，经鉴定人审查鉴定材料，该案死者未进行尸体解剖检验，无法明确具体死亡原因，鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题的规定》第二十五条第二款规定，对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人，在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用或者拒不提供相关材料，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的，应当对该事实承担举证不能的法律后果。因原告的上述行为导致鉴定工作无法进行的不利后果由其承担。

2.承保金额争议

原告杨某爽在庭审中坚持称投保时人保公司电话营销人员告知其每人死亡赔偿限额为200万元并要求人保公司出具当时的投保电话录音。 应法院要求，律师调取了投保时保险公司电话坐席的电话录音，其中电话员小贾和杨某良的录音电话反映了投保时双方沟通的全过程，其中，小贾介绍了保单的内容，在投保人问询一个人的赔偿限额是多少时，小贾回答意外事故200万元，交通意外500万元。而人保公司在整个投保及送单过程中都未要求投保人签署投保单，未履行法律上的告知义务，法律上存在以保险人未履行告知义务而突破人保公司设定的单人保险限额以及责任免除的风险，法院会将此保险认定为以死亡为标的的给付型人身保险。

本案中给原告家庭的保险单正本中人身意外的限额是200万元，而保单背面的保险份数为2。按字面解释此保单为两份保险，人身意外的总保额为400万元。而人保公司认为是系统打印问题，坚持此保单为1份，且由所有的被保险人分享保额，并且因为死者是超龄人员，要按照超龄人员条款，其赔付限额应为10万元/人。

判决认定事实及判决结果：

法院认为合同系双方真实意思的表示，不违反法律法规强制性规定，该合同合法有效。关于意外伤害保险金额问题，因投保人对保单载明的份数不持异议，故认定该保险份数为2份。至于被保险人意外伤害身故保险金额问题，由于保单背面既无投保人签证业务保险人盖章，在投保人不予认可的情况下对投保人不产生效力，保险条款中亦无65周岁以上老人关于意外伤害身故保险金额的计算方式，因此对于意外伤害死亡保险金每份200万元的赔付方式的解释，应当视为没有约定。故本案中被保险人杨某琴两份意外身故保险金额总额为400万元。关于被保险人是否意外死亡由于未进行尸检且鉴定机构无法依据现有的证据证明杨某琴具体死亡原因，不排除其身上的外伤是杨某琴死亡的诱因之一。

最终法院综合现有证据及律师答辩意见，同时考虑被保险人外伤的具体情况，以及被保险人系患有疾病的老人等因素，酌情考虑人保公司向原告支付意外保险金数额，判决：

（一）被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司于判决生效之日起十日内给付原告杨某林、杨某爽、杨某良保险金二十万元；

（二）驳回原告杨某林、杨某爽、杨某良的其他诉讼请求。

一审原告不服一审判决，随即提起上诉。二审法院维持了一审判决。

二审上诉人不服二审判决，向北京市高院进行申诉，北京市高院裁定驳回。

参见人民法院《中国裁判文书网》：

一审裁判文书号：（2016）京7101民初291号；

二审裁判文书号：（2016）京04民终100号

虽然本案中人保公司仅赔付了20万元，与原告主张的400万元差距很大，但人保公司胜诉具有一定的侥幸性。如果不是原告在案件事实方面进行了不诚实的陈述，如果不是人保公司代理律师调查取证的认真扎实，使案情朝着有利于人保公司的方向转化，则本案的最终走向和赔偿金额则难以预料。根据以往的死因不详且未做尸检的意外险案件的判例看来，最低的支持比例也在50%，甚至有全部支持的。而对于保险合同的问题，无论是从字面解释还是作有利于被保险人的解释，法院都会支持此次保险是2份保险合同，而支持原告的400万的赔偿请求，而根据法院在判决书中关于保险合同的份数以及每个人的赔偿限额的认定，法院完全认可是2份保险，每个人的赔偿限额为400万。

针对上述典型问题，二审法院在判决作出后，向北京保险行业协会和被告单位发送了《司法建议书》，指出如下问题，需要被告注意和整改：

1.承保阶段的告知义务不可忽略，投保单需要明确责任免除等重要事项并要求投保人本人签字。

2.对于保单内条款先做文意解释，不要留含糊的概念，在后续理赔中就只能作有利于被保险人解释。

3.公司内部规定的效力是无法超过保险单正本的，保险单正本是合同正本，不能用公司系统对抗保险单。

4.理赔阶段对于需要拒赔的案件要充分收集证据，包括不限于被保险人自己提供的证据。并且要存在合理怀疑的心态，不做妄自的推测。

二审法院的司法建议，对于指导保险公司今后的工作具有积极意义，有利于充分发挥保险补偿机制的作用。

人的生命和健康是无价的，而道德风险无处不在。基于这种理念，在提供人身意外保险保障的保险合同中，保险公司尤其应当对合同约定和履行采取严格谨慎的态度。保险法和司法解释均对于以死亡为给付标的的保险合同，规定了必须由被保险人同意并书面确认保险金额，在合同中应当约定明确的受益人，一旦发生法律诉讼，法院需依职权履行询问等规定。目的是最大限度的保护当事人的生命权、健康权的保险利益。因此，保险公司在设计保险产品，解释保险条款，签发保险单，进行保险理赔过程中，必须按照法律的要求严格行事，否则不仅面临高额的赔偿要求，而且将受到法律的严厉制裁。