司法鉴定科学研究院对受害人膝关节韧带再次断裂与腿外伤因果关系进行法医临床鉴定案

李XX（女，46岁）原有左膝关节手术史，2018年6月6日，其遭他人踢伤腿部。

[本次外伤前]2017年12月16日至2018年1月30日入住某院。现病史：患者半小时前被面包车撞倒受伤。查体：左膝关节内侧副韧带处压痛点明显，左膝关节屈伸活动明显受限，侧方应力试验阳性，浮髌试验阳性。2017年12月17日MRI片示：左膝关节内外侧半月板前后角损伤，左膝关节髌上囊及关节腔积液，左膝关节股骨远端、胫骨平台及近端考虑损伤，左膝关节周围软组织肿胀。治疗经过：于2017年12月20日行左膝关节内侧副韧带撕裂断端吻合术，术中见内侧副韧带纵、横形不规则断裂，呈撕脱S形，断端极不整齐，在股骨内侧副韧带附着点拧入铆钉，用铆线行内侧副韧带编织缝合。出院诊断：左膝关节损伤，左膝关节内侧副韧带撕裂，关节腔积液。

[本次外伤后]2018年6月6日入住某院。主诉：左侧膝关节外伤后疼痛1小时。既往史：左膝关节（外伤）术后6个月。查体：左侧膝关节内侧见原有手术疤痕，被动活动疼痛明显。MRI片示：左膝关节病变术后改变，左膝关节胫骨上端骨挫伤，左膝关节外侧半月板前后角损伤，左膝关节积液。治疗经过：于2018年6月16日行左侧膝关节内侧副韧带部分撕裂半腱肌重建术，术中见内侧副韧带瘢痕增生，部分韧带内可见锚线，切除锚线，充分暴露内侧副韧带走行，侧方应力下见内侧副韧带在关节腔下，胫骨嵴处有异常活动，韧带在此处薄弱，因韧带二次断裂，已无法修补，采用半腱肌重建。诊断：左侧膝关节术后改变，左膝关节内侧副韧带部分撕裂。

2018年7月2日，尉氏县公安局物证鉴定室鉴定意见为：李XX2018年6月16日行左侧膝关节内侧副韧带部分撕裂半腱肌重建术，此次内侧副韧带断裂不能明确认定与本次外伤关系，不宜评定损伤程度。

因受害人对首次鉴定意见持有异议，当地公安机关决定委托我院对李XX膝关节韧带损伤的因果关系及损伤程度进行法医学重新鉴定。

1. 检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。

2.体格检查

略跛行步入检查室，神清，对答切题，查体合作。左膝外观无明显畸形，左膝内侧可见一条纵行手术瘢痕，长度为16.6cm。左膝局部压痛（±），膝关节外翻应力试验（±）。左膝关节活动度：屈曲110度，伸0度；右膝关节活动度：屈曲130度，伸0度。左下肢肌力5级。

3.阅片所见

2018年6月6日X线片示：左膝关节内侧副韧带修复术后改变，左膝关节诸组成骨未见确切新鲜骨折和关节脱位征象。

2018年6月8日MRI片示：左膝部皮下软组织肿胀，左膝关节股骨下端和胫骨上端骨挫伤，左膝关节内侧副韧带可见异常信号，提示再次撕裂，左膝关节积液。

2018年6月29日X线片示：左膝关节内侧副韧带再次重建术后改变。

2018年9月26日本院行左膝薄层CT平扫+图像重组示：左膝内侧副韧带重建术后外观，左膝关节面光滑。

被鉴定人李XX于2018年6月6日被他人打伤，临床诊断“左侧膝关节术后改变，左膝关节内侧副韧带部分撕裂”等，经临床行左侧膝关节内侧副韧带部分撕裂半腱肌重建术等治疗。

根据临床病史记载和本院阅片所见，李XX2018年6月6日入院时左侧膝关节内侧副韧带在原损伤部位发生再次损伤（撕裂）可以明确。膝关节内侧副韧带是膝关节的重要稳定结构，是对抗膝关节外翻负荷的首要稳定结构。该韧带主要由Ⅰ型胶原纤维以及少量的粘多糖和弹性蛋白组成，在电镜下表现为高度有序的排列结构。韧带本身为缺乏血管的纤维结缔组织，韧带发生断裂损伤后以瘢痕组织完成修复，因此韧带断裂修复部位的生物力学特性（包括抗拉性、线性硬度、粘弹性等）均会下降，即再次遭受外力作用时发生断裂的阈值会较正常韧带下降。本例中，根据临床病史记载，李XX2018年6月6日入院时左侧膝关节疼痛且被动活动时疼痛加重，本院详阅6月8日MRI片显示左膝部皮下软组织肿胀，左膝关节股骨下端和胫骨上端骨挫伤，左膝关节内侧副韧带可见异常损伤（再次撕裂）信号，说明李XX左膝部确曾遭受一定程度的外力作用。结合前文所述，李XX左膝内侧副韧带既往损伤较之正常韧带更易发生损伤。因此，本院分析认为，李XX2018年6月6日发生的左膝内侧副韧带再次损伤，系本次外伤在既往损伤基础上共同作用所致，本次外伤与既往损伤的作用相当，难分主次，故本次外伤系左膝内侧副韧带再次损伤的同等原因。

目前本院检见李XX左膝关节活动部分受限，已达到膝关节功能丧失10%以上（未达25%）。依照《人体损伤程度鉴定标准》4.3“伤病关系处理原则”以及5.9.4a、5.9.4e之规定，李XX左膝内侧副韧带损伤宜评定为轻微伤。

被鉴定人李XX左膝内侧副韧带再次损伤系其自身韧带既往损伤与2018年6月6日所遭外伤共同作用所致（本次外伤系同等原因）。本次外伤所致左膝内侧副韧带再次损伤评定为轻微伤。