苏州同济司法鉴定所对交通事故受害人吞咽功能障碍伤残等级进行法医临床鉴定案

2019年7月12日，施某林在交通事故中受伤，现委托本所对其伤残程度进行鉴定。

（一）病历摘要

1、苏州某某医院出院记录（住院号01998XX）记载：

住院日期：2019年7月12日－2019年8月13日

出院诊断：急性内开放性颅内损伤：双侧额颞部急性硬膜下血肿，双额叶多发脑挫裂伤，创伤性蛛网膜下腔出血，颅骨多发骨折，颅底骨折，右侧枕顶部头皮下血肿；急性闭合性胸部损伤：双侧肺挫伤；高血压病；全身多处软组织挫伤。

住院经过：患者因“车祸致意识模糊半小时”入院。查体：神志朦胧，查体欠配合，双侧瞳孔对光反射均迟缓。CT：左侧顶骨及右侧颞骨、枕顶多发骨折伴周围软组织挫伤、积气，右侧乳突积液，颅内少许积气，左侧额颞顶部及右侧额部广泛硬膜下血肿，两侧额叶挫裂伤，蛛网膜下腔少许出血，脑干可疑挫伤。入院后予预防感染、止血、镇痛、营养神经等治疗，复查CT提示两侧额颞叶、脑干脑挫裂伤，部分较前新发，患者意识状态较前变差，行“右额顶部钻孔颅内压探头植入术”，术后复查CT示左侧额叶脑挫裂伤灶较前范围增大，占位较前明显，手术指征明确，行“左额颞顶开颅脑内血肿清除+硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术”，07-16为加强痰液引流，行气管切开处理，患者下切牙松动明显，请口腔科会诊后予拔除，患者仍时有发热症状，考虑为血性脑脊液刺激，于07-23行腰椎穿刺术并释放血性脑脊液处理，07-24复查头颅CT提示大脑镰旁及右额颞顶部硬膜下积液，家属要求转上级医院行高压氧治疗。

2、陆军某某集团军医院出院记录（住院号3899XX）记载：

住院日期：2019年8月13日－2019年10月25日

出院诊断：左额颞部去骨瓣减压术后、颅内血肿清除术后、硬膜下血肿清除术后，双侧额、颞部硬膜下积液，蛛网膜下腔出血，脑积水，高血压病，肺部感染、肺气肿，低蛋白血症，低钠低氯血症，肝功能异常。

住院经过：患者因“脑外伤术1月”入院。入院后予抗感染、营养及补液等支持治疗，后行左额颞顶颅骨修补术，术后复查见脑室有扩大，轻度脑积水存在。出院时神志朦胧，对答言语不清晰，大小便失禁，不自知，智力下降，夜间阵发性咳嗽。

3、苏州大学附属某某医院出院记录（住院号14938XX、14982XX、15020XX、15092XX）四份记载：

住院日期：2019年11月19日－2020年1月21日

出院诊断： 脑外伤后综合征，吞咽困难，认知障碍，高血压病，脑积水，双侧脑室积血。

住院经过：因“车祸致吞咽、认知障碍4月余”入院。患者入院后予预防癫痫、营养神经等内科治疗，康复治疗上予中频电刺激、偏瘫肢体功能训练、脑电治疗等综合措施改善功能。2019-12-07行脑室腹腔分流术。出院时四肢肌力4级，病理征阳性。

4、苏州大学附属某某医院出院记录（住院号15208XX）记载：

住院日期：2020年4月13日－2020年4月30日

出院诊断：吞咽困难，认知障碍，脑积水腹腔引流术后，双侧脑室出血，脑外伤术后，颅骨修补术后，高血压病，双侧支气管肺炎。

住院经过：患者因“车祸致脑外伤术后9月伴吞咽困难”入院。CT示：脑积水VP术后，颅脑术后及颅骨修补术后改变，双侧额叶软化灶，双侧脑室旁白质脱髓鞘改变。入院后予预防癫痫、营养神经，康复治疗予吞咽功能训练中频电刺激、偏瘫肢体功能训练、脑电治疗、射频电疗等综合措施改善功能。出院时四肢肌力4+级，病理征阳性。

5、苏州市某某医院出院记录（住院号4045XX）记载：

住院日期：2020年4月30日－2020年5月31日

出院诊断：脑外伤后遗症，外伤性脑积水

住院经过：因“车祸致头外伤十月余伴智力障碍”入院。入院后CT提示脑室扩大，予重新调整分流管压力，另肢体偏瘫功能训练，针灸活血通络，营养神经等治疗。出院时留置鼻饲管。

6、苏州市第X人民医院出院记录（住院号9754XX）记载：

住院日期：2020年6月17日－2020年7月21日

出院诊断：感染性休克、肺脓肿、肺部感染、脑外伤术后、高血压病

住院经过：患者因“发热1天”入院。入院后予以抗感染治疗、营养支持等对症治疗。

7、2020年12月7日，苏州某某医院脑电图报告记载：异常脑电图。

8、2020年12月14日，苏州大学附属某某医院耳鼻咽喉科门诊（总院）记载：进食呛咳、声音嘶哑1年余。患者2019年7月颅脑外伤后出现进食呛咳、声音嘶哑。体格检查：鼻插胃管，鼻中隔偏曲明显，咽部红，咽反射敏感。辅助检查：左侧声带固定。诊断：吞咽困难。

（二）法医学检验

1、检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）和《精神障碍者司法鉴定精神检查规范》（SF/Z JD0104001-2011）对被鉴定人进行检验。

2、体格检查

步行入室。神志清，精神可。接触一般，声音嘶哑，查体合作。头颅外观无畸形，右枕部有斜行手术瘢痕一处，大小为8.0cm×0.1cm；右额顶部有斜行手术瘢痕二处，大小分别为2.0cm×0.2cm、4.0cm×0.2cm；左额颞部有弧形手术瘢痕一处，大小为26.0cm×0.2cm，局部颅骨修补。鼻腔内留置鼻饲管。额纹存在，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，眼球各方向运动可，双侧鼻唇沟对称，鼓腮不漏气，伸舌居中，口角不歪。颈部有气管切开手术瘢痕一处，大小为3.0cm×0.1cm。胸廓对称，腹平软。脊柱生理弯曲存在。四肢肌力、肌张力正常。诸关节活动可。生理反射存在，病理反射未引出。

3、洼田饮水试验5级：取30ml温开水，饮水时反复呛咳，不能全部咽下。

4、法医精神病检查

亲属反映：有时清醒，有时糊涂，如突然说别人欠他钱，不知冷暖。

精神检查：意识清晰，定向好，貌龄相符，自行步入检室。接触被动合作，注意力集中，对答切题。思维联想速度可，未查及幻觉妄想等精神病性症状。情绪一般，情感反应尚协调，意志活动一般，活动较以往减少，生活基本能自理，进流质需帮助。诉“头痛，肚子痛”等不适，车祸经过能部分回忆，远近记忆有时欠佳，有时虚构，“有人欠钱”要求讨要等，理解、常识可，睡眠一般，精力下降，自知力存在。

5、辅助检查

社会功能缺陷筛选表（SDSS）：总分16分。

Barthel自理能力评估表：总分95分。

韦氏成人智力测试（IQ）：85。

6、阅片记录

⑴苏州某某医院2019年7月12日CT片（片号5658XX）三张示：左额颞顶及右额部硬膜下血肿，两侧额叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，颅骨多发骨折。

⑵苏州某某医院2019年7月13日CT片（片号5658XX）一张示：脑干挫伤，左侧额叶脑挫裂伤出血较前片增大，中线右偏。

⑶苏州某某医院2019年7月13日CT片（片号5658XX）一张示：左侧开颅去骨瓣术后观。

⑷苏州大学附属某某医院2019年11月26日CT片（片号28377XX）一张示：左侧颅骨修补术后观，双侧额顶叶软化灶，脑积水。

⑸苏州大学附属某某医院2019年12月14日CT片（片号28325XX）一张示：颅脑术后观，V-P引流术后观，脑积水。

⑹苏州某某医院2020年12月6日CT片（片号5658XX）一张示：颅脑术后观，两侧额颞叶软化灶形成，脑室、脑池、脑沟增宽。

经对委托方提供的病历、影像学资料等进行文证审查，结合本所检验所见，分析如下：

被鉴定人施某林于2019年7月12日因车祸致伤，伤后查体见“神志朦胧，查体欠配合，双侧瞳孔对光反射均迟缓”，结合影像学资料所见，被鉴定人施应林“双侧额颞部急性硬膜下血肿，双额叶多发脑挫裂伤，创伤性蛛网膜下腔出血，颅骨多发骨折，颅底骨折，右侧枕顶部头皮下血肿；双侧肺挫伤；全身多处软组织挫伤”的诊断成立，上述损伤与本次车祸存在直接因果关系。

施某林伤后入院予预防感染、止血、镇痛、营养神经等治疗，后行右额顶部钻孔颅内压探头植入术，左额颞顶开颅脑内血肿清除+硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术，气管切开处理，腰椎穿刺术并释放血性脑脊液处理。后因“吞咽、认知障碍”，多次入院予预防癫痫、营养神经，康复治疗（吞咽功能训练中频电刺激、偏瘫肢体功能训练、脑电治疗、射频电疗）等综合措施改善功能，病程中复摄片提示脑积水，遂行脑室腹腔分流术。现病情达临床稳定状态。

关于吞咽功能障碍。引起吞咽困难困难的原因可以分为三类：⑴因咽痛引起的功能障碍性吞咽困难。⑵因咽部或食管狭窄导致的梗阻性吞咽困难。⑶麻痹性吞咽困难。吞咽中枢位于延髓的网状结构内，迷走神经核附近，因吞咽中枢病变或周围神经病变所致咽肌麻痹，会引起吞咽困难。

本次法医临床检查情况如下：其自诉有“头痛”，家属反映“吞咽困难，需依赖鼻饲管进食”，见鼻腔内留置鼻饲管；洼田饮水试验5级：取30ml温开水，饮水时反复呛咳，不能全部咽下。阅伤时片见左额颞顶及右额部硬膜下血肿，两侧额叶脑挫裂伤，脑干挫伤，蛛网膜下腔出血，颅骨多发骨折；2020年12月6日复摄片示颅脑术后观，两侧额颞叶软化灶形成，脑室、脑池、脑沟增宽。结合临床表现、病情转归及影像学表现，我们分析认为，施某林的原发损伤中有脑干挫裂伤，提示存在吞咽中枢（延髓）损伤的病理基础，病程中出现吞咽障碍，症状持续，虽予以对症处理，目前仍需鼻饲管进食（流质），且经洼田饮水试验检查说明吞咽功能明显异常。综上，施某林的吞咽功能障碍属麻痹性，与此次交通事故所致外伤存在直接因果关系。

本次法医精神病检查：意识清晰，定向好，貌龄相符，自行步入检室。接触被动合作，注意力集中，对答切题。思维联想速度可，未查及幻觉妄想等精神病性症状。情绪一般，情感反应尚协调，意志活动一般，活动较以往减少，生活基本能自理，进流质需帮助。诉“头痛，肚子痛”等不适，车祸经过能部分回忆，远近记忆有时欠佳，有时虚构，“有人欠钱”要求讨要等，理解、常识可，睡眠一般，精力下降，自知力存在。亲属反映：有时清醒，有时糊涂，如突然说别人欠他钱，不知冷暖。社会功能缺陷筛选表（SDSS）：总分16分，有社会功能缺陷。Barthel自理能力评估表：总分95分。韦氏成人智力测试（IQ）：85。综合陈学良的颅脑外伤史、临床表现、本次法医精神病检查所见及亲属提供的情况，根据《CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准第3版》及二院三部《人体损伤致残程度分级》，分析认为其目前符合颅脑损伤所致精神障碍，日常生活有关的活动能力中度受限。

依照《人体损伤致残程度分级》第5.3.2.4）条、第5.9.1.1）条和总则4.1条之规定，被鉴定人施某林因车祸致颅脑损伤（左额颞顶及右额部硬膜下血肿，两侧额叶脑挫裂伤，脑干挫伤，蛛网膜下腔出血，颅骨多发骨折），目前遗留吞咽功能障碍，完全依赖胃管进食构成三级残疾；精神障碍，日常生活有关的活动能力中度受限构成九级残疾。

被鉴定人施某林因车祸致颅脑损伤，目前遗留吞咽功能障碍，完全依赖胃管进食构成三级残疾；精神障碍，日常生活有关的活动能力中度受限构成九级残疾。