泰州市人民医院司法鉴定所对头部伤者夏某某伤残等级进行法医临床鉴定案

据委托资料：夏某某因头部受伤，目前治疗已6个月以上。现中意人寿保险股份有限公司江苏省分公司委托我所依据《人身保险伤残评定标准》对夏某某进行伤残鉴定。

（一）病历摘要

1.泰州市中医院病历（病历号：0002033923：）

入院日期：2020年09月06日/出院日期：2020年09月11日

入院情况：因“外伤致头痛伴恶心呕吐1小时”入院。入院查体：神志清，双瞳等大等圆，直径约2.5mm，对光反射均灵敏。四肢肌力、肌张力正常。头胸上腹部CT示：右侧颞部硬膜外血肿，右侧颞骨骨折，右侧颞部蛛血可能。

住院经过：入院后予重症监护、特级护理、心电监护、指脉氧监护、吸氧，密切观察神志，完善术前准备后，急诊全麻下行右侧颞顶部“U”形切口入路右侧额颞顶部急性硬膜外血肿清除术。术中可见右侧额颞顶部硬膜外肿量约50m1最厚处约2.0cm。术后返回ICU予醒脑开窍、止血、抑酸护胃、预防应激性溃疡、预防癫痫、雾化排痰、维持水电平衡等对症处理。09月07日夜间患者突发继发性癫痫，伴有指脉氧下降，立即行抢救处理，行气管插管术，插管成功接呼吸机支持通气后患者指脉氧回升至100%，治疗上予加强抗癫痫治疗，抗药物持续静脉泵入，加强呼吸道管理。复查头颅CT提示：右侧颞部硬膜外血肿术后改变，颅内积气，较前大致相仿；蛛网膜蛛下腔出血；右侧颞顶部及左顶部头皮血肿。

出院诊断：多发伤；右侧颞顶枕部急性硬膜外血肿；右侧颞枕叶脑挫裂伤；创伤性蛛网膜下腔出血；脑疝形成；右侧颞骨骨折；吸入性肺炎；。继发性癫痫；缺血缺氧性脑病；多发性软组织挫伤。

2.苏州大学附属某某医院病历（病历号：0000873251、0000933959）：

入院日期：2020年09月11日/出院日期：2020年09月30日

入院情况：因“颅脑外伤术后5天”急诊入院。查体：神志中昏迷，双瞳不等大，左侧直径2.0mm，右1.5mm，光反射消失，四肢刺痛过伸，双下肺啰音。辅助检查：CT：右侧颞顶部硬膜外血肿术后改变，脑组织呈广泛均一性低密度改变，脑沟池均消失，右侧颞顶部硬膜下出血；两肺渗出样改变；右侧液气胸；左侧胸腔少量积液。

住院经过：脱水降颅压、改善循环、营养神经、抗感染及对症支持治疗。

出院诊断：脑外伤术后；缺血缺氧性脑病；右侧颞顶部硬膜下积液；继发性癫痫；肺部感染；肝功能异常。

3.泰州明州某某医院病历（病历号：118063）：

入院日期：2020年11月10日/出院日期：2020年12月07日

入院情况：因“意识障碍2月余”入院。查体不能合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射迟鈍，鼻肠管、胃管在位通畅，鼻饲流食。颈软，无项强，气管套管在位通畅，右侧肢体疼痛刺激无肌肉收缩，肌力0级，左上肢疼痛刺激屈曲，无定位，左上肢肌张力升高，上肢远端挛缩，左下肢疼痛刺激可见肌肉收缩，左踝关节阵挛（+），双上肢腱反射减弱，双下肢腱反射亢进，双膝关节增大，双下肢远端肌肉萎缩，双足下垂外翻，左侧病理征阳性，右侧病理征未引出。（2020-11-7苏州大学附属第二医院CT：脑外伤术后，右侧颞顶部颅板下见片状影，局部皮层髓质分界不清，脑沟池明显增高，双侧脑室变窄。

住院经过：予以高压氧、抗感染、化痰等治疗。

出院诊断：颅内损伤术后 昏迷；缺血缺氧性脑病；右侧颞顶部硬膜下积液；继发性癫痫；肺部感染；气管造口状态。

4.泰州市某某医院病历（病历号：0300353837）：

入院日期：2020年12月07日/出院日期：2021年01月10日

入院情况：因“头部外伤术后3个月，伴意识不清”住入我院。查体：神志昏迷，精神萎靡，头颅无畸形，瞳孔左侧2.5mm=右侧2.5mm，对光反射存在。颈部无抵抗，四肢肌肉萎缩，关节正常，肌力检查无法配合，肌张力高，双下肢无水肿，生理反射存在，双侧 Babinski征、 Oppenheim征未引出。

住院经过：予化痰、健脑等对症治疗，复查CT提示：头颅术后改变。患者肺部感染加重，痰培养检查提示：铜绿假单胞菌感染。予抗感染治疗，加强呼吸道管理。

出院诊断：脑外伤恢复期；缺血缺氧性脑病后遗症；肺部感染；症状性癫痫[继发性癫痫]。

（二）法医学检验

1.检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人夏**进行检验。按照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）进行法医学阅片。

2.体格检查

家人反映：伤后一直长期卧床，不能言语与交流，对外界无反应，有睡眠与觉醒，大小便失禁，鼻饲管注射流质饮食，生活全部由家人护理。

检验：呼吸平稳。呼之不应，眼球浮动，能睁眼闭眼，无自主动作，对外界言语刺激等无感知，呈植物状态，无法交流。鼻饲管及气管导管、尿袋接入状态。右侧额颞顶见马蹄形手术痕19.0cm。二侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。四肢肌肉萎缩，左下肢疼痛刺激可见肌肉收缩，左踝关节阵挛（+），双上肢腱反射减弱，双下肢腱反射亢进。四肢肌张力增高，左侧明显，双手指及拇趾屈曲挛缩，双足下垂外翻。四肢肌力检查不能配合。左侧Babinski征阳性，右侧Babinski征弱阳性。

3.辅助检查：

泰州市中医院 2020年09月06日 夏某某CT片（片号：DCT200906002）示：右侧颞枕部见梭形高密度影，相邻脑实质受压推移；右侧颞部脑沟密度增高，侧脑室及中线结构轻度向左侧移位。右侧颞骨见异常透亮线影，右侧颞叶内见少许气体影。诊断：右侧颞部硬膜外血肿，侧脑室及中线结构稍向左侧移位；右侧颞部少许蛛网膜下腔出血；右侧颞骨骨折；颅内少许积气。

泰州市某某医院 2020年09月06日 夏某某CT片（片号：DCT200906016）示：右侧颅骨局部缺如，右侧额顶颞枕部见少许条状低密度影及气体影；中线结构稍左移；右侧颞骨见异常透亮线影。诊断：颅脑术后改变，右侧硬膜下积液，颅内积气；右侧颞骨骨折。

泰州市某某医院 2021年01月05日 夏某某CT片（片号：CTX210000714）示：头颅术后，右侧局部颅骨缺如，两侧大脑半球散在斑片状低密度影，双侧颞枕部及右侧额部颅板下见少许弧形液性密度影；右侧额颞部硬膜下间隙增宽，脑室系统扩张，中线结构尚居中。诊断：头颅术后改变；两侧大脑半球散在斑片状低密度影；双侧颞枕部及右侧额部硬膜下积液。

根据委托方提供病史资料及影像片，结合本所检验，分析如下：

被鉴定人夏某某有头部外伤史，根据伤后临床检查及影像检查，其多发伤、右侧颞顶枕部急性硬膜外血肿、右侧颞枕叶脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、脑疝形成、右侧颞骨骨折、吸入性肺炎、继发性癫痫、缺血缺氧性脑病、多发性软组织挫伤等诊断明确，与外伤有因果关系，经治疗，现伤情稳定。本所检验与其损伤相符。检验示：呼吸平稳，呼之不应，眼球浮动，能睁眼闭眼，无自主动作，对外界言语刺激等无感知，呈植物状态，无法交流；鼻饲管及气管导管、尿袋接入状态；右侧额颞顶见马蹄形手术痕19.0cm；二侧瞳孔等大等圆，对光反射存在；四肢肌肉萎缩，左下肢疼痛刺激可见肌肉收缩，左踝关节阵挛（+），双上肢腱反射减弱，双下肢腱反射亢进；四肢肌张力增高，左侧明显，双手指及拇趾屈曲挛缩，双足下垂外翻；四肢肌力检查不能配合；左侧Babinski征阳性，右侧Babinski征弱阳性。伤后近期CT片示：头颅术后改变；两侧大脑半球散在斑片状低密度影；双侧颞枕部及右侧额部硬膜下积液。影像结果提示其后遗重型颅脑损伤，存在神经系统功能严重障碍的病理基础。根据其受伤史、临床表现、本所检验、影像表现，被鉴定人目前为植物生存状态。依据《人身保险伤残评定标准》1.3，其颅脑外伤导致植物生存状态，构成一级伤残。

依据《人身保险伤残评定标准》，被鉴定人夏某某因重型颅脑外伤后，目前处于植物生存状态，构成一级伤残。