南京正泓司法鉴定所对王某某颅咽管瘤术后摔倒死亡伤病关系进行法医病理鉴定案

据送检材料：2020年9月1日，王某某（女，2013年4月生）在无锡市惠山区一机构内摔倒受伤。9月2日至无锡市XX医院就诊，后120转院至无锡XX医院救治，9月4日出院。2020年9月6日，王某某在家中死亡。

（一）病历摘要

1.南京市儿童医院肌电/诱发电位报告单（2015-08-12）

意见：双侧单眼全野闪光视觉诱发电位：左侧P100潜伏期较右侧相对延长、右侧正常。

2.南京XX医院手术记录单

手术日期：2015-09-12。

术中诊断：鞍区占位：颅咽管瘤。

手术名称：经前纵裂颅咽管瘤切除术。

手术经过：……取全冠状切口约20cm，在皮下注射局麻液后切开皮肤、帽状腱膜及骨膜，钻铣右额骨瓣开颅，骨缘止血。切开硬膜，沿前纵裂分离，见下方肿瘤组织。肿瘤有完整囊壁，囊内见墨绿色囊液，肿瘤位于视交叉前方，视交叉受压明显，与瘤壁粘连明显，瘤内见钙化。予显微镜下沿瘤壁分离，完整切除肿瘤，见肿瘤来源于鞍内垂体柄，术中肿瘤全切除，垂体柄部分保留。……

3.首都XX医院入院记录

入院查体：身高103cm，体重18.0kg。一般情况：发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位。

神经系统查体：意识清楚，语言正常。智能：计算力：正常，记忆力：正常，定向力：正常，理解判断力：正常。

4.首都XX医院会诊记录

会诊意见：VOD：0.5，VOS：CF/2m。

5.首都XX医院彩色眼底计算机图像分析报告（2018-05-31）

分析提示：结合视力、视野，左眼视神经萎缩表现。

6.首都XX医院手术记录

手术日期：2018-06-13。

术中诊断：颅咽管瘤，牙釉质瘤型。

手术名称：冠状切口右额开颅额底纵裂入路颅咽管瘤切除术。

手术经过：……双额行冠状切口，与原切口重合。剥离皮瓣翻向前，剥离右额骨膜，见原骨瓣愈合良好。右侧额骨颧突后及中线各钻一孔，铣刀铣开右额骨瓣，骨窗约7cm×7cm，内侧过中线1cm。额窦开放，予以清除粘膜、碘伏消毒后用骨蜡封闭额窦。……骨窗张力不高，沿骨窗四周悬吊硬膜后，剪开硬膜。显微镜下经胼胝体膝部向前锐性解剖纵裂池蛛网膜，释放脑脊液后脑压下降。牵开双侧额叶，依次分离显露出胼胝体膝部、双侧A2段、视交叉。视交叉颜色稍灰暗，未见前交通动脉。纵裂池内左侧额叶内表面见一根灰白色小肿瘤钙化斑，直径约4-5mm，边界清楚，将其完全取出。右侧额叶前部、内侧面见另一个肿瘤，囊性为主，黄白色，边界清楚，直径约2.5cm，与右侧视神经、右侧大脑前动脉A2段有粘连，仔细分离其粘连后将肿瘤切除，该肿瘤周边有大量细小碎片状钙化斑，均为前次手术遗留。将细碎钙化斑连同蛛网膜一起切除干净。探查垂体窝内，见白色肿瘤钙化斑。鞍底肿瘤不能直视，故切开鞍结节表面硬膜，用磨钻磨除鞍结节骨质厚度约2mm（蝶窦粘膜未破裂），剥离鞍结节区硬膜，将鞍底硬膜撬起，剪开残余部分鞍隔，分离肿瘤与两侧海绵窦壁粘连，在直视下将鞍底肿瘤完全切除。鞍底肿瘤直径约2cm。肿瘤切除后视神经、视交叉减压充分，大脑前动脉保护完好。术中未见垂体柄。……

7.无锡市XX医院出院记录

入院日期：2020-09-02，出院日期：2020-09-04。

入/出院诊断：1.头部外伤；2.创伤性硬膜外血肿；3.脑疝；4.颅咽管瘤术后；5.继发性癫痫。

入院情况：患儿因“头部外伤12小时”入院。查体：血压110/55mmHg，神志昏迷，双瞳孔不等大，左侧瞳孔散大，直径约8mm，无明显对光反射，右侧瞳孔直径约5mm，对光反射迟钝，面纹额纹对称。四肢肌张力对称，病理反射未引出。头颅CT示：硬膜外血肿，脑疝。

住院经过：入院后予告病危、心电监护、血压监测、氧饱和度监测、气管插管呼吸机辅助通气，予禁食、冰帽降温、抗感染、止血、改善凝血、脱水降颅压、利尿、镇静、抑酸、止惊等治疗。辅助检查：普放（2020-09-XX 09：13）示：两下肺少许渗出性改变。普放（2020-09-XX 18：47）示：右下肺模糊影，请结合临床。普放（2020-09-XX 09：48）示：两肺纹理稍增多，右下肺纹理模糊。

出院情况：患儿昏迷中，尿量一般。

（二）鉴定过程

阅Wuxi Huishan P HOSP 2020-09-XX 06：52头颅CT片1张（号：C3416XX）示：左侧额颞顶部颅板下见梭形高低混杂密度影，提示左侧额颞顶部硬膜外血肿；脑组织受压内移，左侧侧脑室变窄，中线稍右偏；大脑镰及双侧小脑幕密度稍增高；左侧颞顶部皮下血肿；右侧额部颅咽管瘤术后改变，右侧额骨不连续，局部见条状高密度影，右侧额叶见斑片状低密度影。

阅Wuxi City People Hospital 2020-09-XX 08：16 头颅CT片2张（号：21701112XX）示：左侧额颞顶部颅板下见梭形高低混杂密度影，提示左侧额颞顶部硬膜外血肿；脑组织受压内移，左侧侧脑室变窄，中线稍右偏；大脑镰及双侧小脑幕密度稍增高；左侧颞顶部皮下血肿；右侧额部颅咽管瘤术后改变，右侧额骨不连续，局部见条状高密度影，右侧额叶见斑片状低密度影。

由于王某某死亡后未进行尸体解剖检验、理化检验，对于其确切死亡原因缺乏病理学依据，根据现有病历资料及案情调查、相关情况说明，分析论证如下：

（一）死亡原因

王某某2020年9月1日18时左右摔倒受伤，伤后意识清，无呕吐，次日6时左右突发意识不清、呼之不应，入院查体见神志昏迷，双瞳孔不等大，左侧瞳孔散大，直径约8mm，无明显对光反射，右侧瞳孔直径约5mm，对光反射迟钝等，CT示硬膜外血肿、脑疝，入院后予保守治疗。9月4日出院时仍昏迷，GLS评分5分，双瞳孔不等大，对光反射迟钝，9月6日死亡。阅王某某伤后次日影像学片示左侧额颞顶部硬膜外血肿，脑组织受压内移，左侧侧脑室变窄，中线右偏，左侧颞顶部皮下血肿等。

综上，王某某头部外伤史（摔倒受伤）明确，左侧颞顶部为钝性外力作用部位，其硬膜外血肿诊断明确，符合本次外伤所致。王某某伤后约12小时出现昏迷、双侧瞳孔不等大等神经系统症状体征，直至死亡，死亡距外伤时间仅5日，病程延续，结合死亡过程，其根本死因符合颅脑损伤致硬膜外血肿继发脑水肿、脑疝死亡。

（二）疾病与死亡结果的因果关系、参与度

根据病历资料，王某某罹患颅咽管瘤，2015年行“经前纵裂颅咽管瘤切除术”，术中钻铣右额骨瓣开颅、切开硬膜，见肿瘤位于视交叉前方，视交叉受压明显。2018年复发，行“冠状切口右额开颅额底纵裂入路颅咽管瘤切除术”，术中铣开右额骨瓣，骨窗约7cm×7cm，内侧过中线1cm。

颅咽管瘤系先天性囊肿，依其所在部位、大小可产生内分泌征和压迫征。王某某虽行手术切除肿瘤，但因其压迫作用，2018年5月31日眼科检查显示已出现左眼视神经萎缩，对视力、视野均有一定程度影响，左眼视力检查为CF/2m，右眼0.5。2018年入院查体，身高、发育在正常范围。综上，分析认为王某某存在左眼视力减退的病理基础，但视力减退并非导致跌倒的必然原因，结合王某某日常基本能适应上学、生活情况，本次摔跌具有偶然性，无依据认定摔跌与其颅咽管瘤有关。

硬膜外血肿是指位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，几乎均由颅脑外伤引起。及时治疗特别是手术移除血肿可不致死。最常见于脑膜中动脉破裂，也可见于静脉窦破裂和导血管破裂。脑膜中动脉的分支破裂形成硬膜外血肿，主要原因是颅骨骨折，骨折线与血管相交使血管破裂。有时颅骨并未骨折，但外力致颅骨变形，可因硬脑膜移位使血管破裂形成血肿。本案中，王某某硬膜外血肿不伴有颅骨骨折，符合颅骨变形时硬脑膜相对移位发生剥离撕裂血管所致。根据病历记载王某某外伤后无原发性昏迷，待血肿形成后（约12小时后）出现意识障碍，分析认为其原发脑损伤较轻。王某某先后两次行开颅手术，手术中钻铣颅骨骨瓣、切开硬膜，周围血管遭受创伤，其颅骨的完整性遭受破坏，整体结构稳定性较正常人差，在此基础上遭受外力时较易发生变形。同时，王某某切除肿瘤后下丘脑-垂体功能障碍难以恢复，据病历资料，王某某存在垂体功能低下、甲状腺功能减退，下丘脑-垂体系统是创伤反应的“枢纽”，其颅咽管瘤切除术后改变可导致对应激（如创伤、感染等）缺乏耐受力，不能产生足够的神经内分泌反应。综上，王某某自身疾病与死亡具有间接因果关系，根据参与度理论及一般判定原则，综合评定疾病在其死亡中的参与度为20%-30%。

1.王某某符合颅脑损伤致硬膜外血肿继发脑水肿、脑疝死亡。

2.王某某自身疾病（颅咽管瘤）与死亡具有间接因果关系、参与度为20%-30%。

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