天津迪安司法鉴定中心对交通事故受害人苑某某伤残等级及三期进行法医临床鉴定案

20XX年X月X日，被鉴定人苑某某在XX区XX镇XX路与XX路交口因交通事故受伤。

（一）病历摘要

1.20XX年X月X日至X月X日住院病历

主诉：外伤后头痛头晕2小时。

现病史：患者入院前2小时骑电动自行车与汽车相撞，伤后意识丧失，持续约5分钟，醒后头痛、头晕，不能回忆受伤时情况，无言语及肢体活动障碍，无四肢抽搐及二便失禁。无意识丧失及耳鸣、耳聋，就诊我院脑系科急诊，行头部CT检查，后为进一步治疗收入院。自发病以来，神清，语畅，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无心慌、心悸，无腹痛、腹胀，二便正常。

既往史：既往高血压病史10余年，血压最高达180/100mmHg，平素口服降压药物（具体不详）治疗，血压控制不详；脑梗塞病史1年，未遗留后遗症状；否认糖尿病病史、冠心病病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物药物过敏史。

查体：BP：147/70mmHg，自动睁眼、应答正确、从嘱活动，GCS 15’，左顶部肿胀压痛3×4cm2伴皮擦伤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射存在，张口伸舌居中。颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心率78次/分，律齐，心音有力，腹平软，无压痛，右膝皮擦伤2×2cm2，四肢肌力V级，腱反射（++），双巴氏征阴性。

辅助检查：头部CT（20XX-XX-XX本院临时报告）：1.右侧额颞顶枕部硬膜下血肿，建议随诊复查2.蛛网膜下腔出血3.右额叶脑挫裂伤4.左侧顶骨骨折5.双侧基底节区腔隙灶。

诊疗经过：患者入院后查血、尿常规，血生化等化验检查，静点奥拉西坦营养脑细胞，静点甘露醇脱水及药物对症治疗。复查头颅CT：1.右侧额颞顶枕部硬膜下血肿2.蛛网膜下腔出血3.右额叶脑挫裂伤4.左侧顶骨骨折5.双侧基底节区腔隙灶。予查头颅MR：1.双侧额叶、左侧基底节区、左侧半卵圆中心、左侧颞叶、枕叶、岛叶脑梗死2.蛛网膜下腔出血、右侧额顶部硬膜下血肿3.右侧额叶、颞叶、枕叶脑挫裂伤4.双侧额颞部硬膜下积液5.双侧顶部头皮血肿较前好转6.脑干、双侧基底节区、右侧半卵圆中心、右侧枕叶脑软化灶。予稳定斑块，活血化瘀及促进侧枝循环建立等治疗，患者出现肺部感染、双眼结膜炎、低钠低氯血症，考虑抗利尿激素分泌不当综合症，家属联系康复医院进一步治疗，予办理出院。

出院诊断：急性轻型闭合性颅脑损伤 右额叶脑挫裂伤 创伤性蛛网膜下出血 右侧额颞顶枕部硬膜下血肿 左侧顶骨骨折 左顶部软组织挫伤伴皮擦伤 高血压病1级（低危） 右膝皮擦伤 双侧额叶、左侧基底节区、左侧半卵圆中心、左侧颞叶、枕叶、岛叶脑梗死 肺感染 双眼结膜炎 低钠低氯血症 抗利尿激素分泌不当综合症？

出院时情况：患者自动睁眼，双眼多向左侧注视。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射存在，右侧鼻唇沟变浅。颈软，无抵抗。右肢肌力I级，左侧肢体肌力V级，右侧巴氏征阳性。

2.20XX年X月X日至20XX年X月X日住院病历

主诉：右侧肢体瘫痪伴失语21天。

现病史：患者于20XX年X月X日中午12：30时许，车祸后出现头痛头晕，当时患者神清，无胸闷憋气及二便失禁等症，就诊于天津市XX医院，住院期间出现右侧肢体活动不利进行性加重，考虑新发脑梗死，予对症处理，为进一步治疗由门诊收入我病区。现症：神清，精神可，失语，时有烦躁，右侧肢体瘫痪，右下肢皮肤可见多处破溃，左下肢大腿内侧大片皮肤瘀紫，纳食自胃管注入，寐欠安，二便失禁。

神经系统专科检查：语言：混合性失语。肌力：左上肢、左下肢5级，右上肢、右下肢0级。

住院治疗经过：X月X日患者复查颅脑CT示：右额颞顶部少量慢性硬膜下血肿较前吸收，蛛网膜下腔出血基本吸收，综合患者病情存在脑梗死，静点注射用血栓通粉针剂。经治病情好转，今日出院。

出院诊断：西医诊断：创伤性硬脑膜下血肿 蛛网膜下腔出血 右额叶脑挫裂伤 左侧顶骨骨折 高血压病3级（极高危）电解质紊乱 低钠血症 脑血管病所致精神障碍。

出院情况：患者神清，精神可，失语，时有烦躁，右侧肢体瘫痪，右侧肢体肌力0级，纳食自胃管注入，寐欠安，二便失禁。

（二）法医学检验

1.检验方法

《人体损伤致残程度分级》、GA/T 1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》、GB/T 31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》、SF/Z JD0103003-2011《法医临床检验规范》、SF/Z JD0103006-2014《法医临床影像学检验实施规范》。

2.体格检查

平躺于床，不能言语，能遵嘱活动。颅型整，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射可。胸部（-）。右小腿内侧见三个大小分别为10.0cm×3.0cm、3.0cm×2.0cm、3.0cm×2.0cm疤痕。右手稍屈曲状，右拇指稍有屈曲；右下肢屈曲状。腹壁反射弱，提睾反射弱。左侧肢体肌力、肌张力可；右侧肢体肌张力增高，肌力0级。左侧生理反射可引出，右侧生理反射弱。双侧踝阵挛未引出。双侧病理反射未引出，左侧跖反射可引出，右侧跖反射未引出。会阴部尿袋在位。余常规检查未见明显异常。

3.阅片结果

天津市XX区XX医院20XX年X月X日头部CT片（片号：XXXXXX）示：左侧顶骨骨折；右额颞叶可见多发斑片状高密度影，边缘模糊，双侧额颞顶及外侧裂池内可见迂曲线样高密度影，提示：右额颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血；双侧基底节区可见小片状低密度影，为陈旧性脑梗死。

天津市XX医院20XX年X月X日头MRI片（片号：XXXXXX）示：双额颞硬膜下积液，蛛网膜下腔出血，右额颞叶脑挫裂伤，左侧基底节、左半卵圆中心多发腔隙性脑梗死。

天津市XX医院20XX年X月X日头MRI片（片号：XXXXXX）示：左侧基底节区及左半卵圆中心异常信号范围较前面明显增加，呈片状。提示：左侧基底节区及左半卵圆中心新发脑梗死，余同前片。

天津XX医院20XX年X月X日头CT片（片号：XXXXXX）示：左侧硬膜下积液基本吸收，右侧硬膜下积液，脑内多发软化灶形成，左侧侧脑室旁缺血灶并软化灶。

4.日常生活活动能力项目评定

依据GB/T 31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》第4条躯体伤残护理依赖程度评定的规定，对被鉴定人苑某某进行躯体伤残日常生活活动能力项目评定：

进食：依靠他人帮助把食物拿到面前才能完成，5分；

床上活动：需要他人看护或扶助才能完成，5分；

穿衣：需要依靠他人接触身体的帮助才能完成，5分；

修饰：完全依靠他人帮助把洗漱用品拿到身边或主要依靠他人接触身体才能完成，0分；

洗澡：主要或完全依赖依靠他人引领、扶助或接触身体的帮助才能完成，0分；

床椅转移：需要依靠他人引领、看护或扶助才能完成，5分；

行走：完全依靠他人接触身体的帮助才能完成，0分；

小便始末：在床上小便或完全依靠他人身体的帮助才能完成，0分；

大便始末：在床上大便或完全依靠他人身体的帮助才能完成，0分；

用厕：完全依靠他人接触身体帮助才能完成，0分；

总分20分。

外伤性脑梗死多发生在交通事故、高坠等引起的头颈部外伤后，是指颅脑损伤后，由于各种原因直接或间接引起脑血管严重痉挛或者闭塞，导致相应区域脑组织发生缺血、梗死，并出现一系列脑功能障碍症状，好发于基底节区。可发生在伤后数小时至数天，个别最长在16天。外伤性脑梗死的发病机制主要有一下几方面原因：（1）脑血管损伤或受压；（2）脑血管痉挛；（3）血液灌注异常；（4）颈部损伤；（5）其他。

本案被鉴定人苑某某于20XX年X月X日因交通事故致伤，伤后表现为意识丧失，头痛、头晕等，且在第一次住院期间即出现右侧肢体活动不利进行性加重等临床表现，第二次出院时右侧肢体肌力0级。本中心阅其受伤当时头部影像片示左侧顶骨骨折、右额颞叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，双侧基底节区陈旧性脑梗死，伤后第三天影像片示双额颞硬膜下积液，蛛网膜下腔出血，右额颞叶脑挫裂伤，左侧基底节、左半卵圆中心多发腔隙性脑梗死，伤后第六天影像片示左侧基底节区及左半卵圆中心新发脑梗死。据此，结合外伤史、临床表现及法医学检查综合分析认为，被鉴定人苑某某蛛网膜下腔出血，脑挫裂伤，外伤性脑梗死的损伤存在且较严重，具有造成右侧肢体瘫痪（肌力0级）的损伤基础；同时鉴于被鉴定人存在脑梗死及高血压病史十余年，尚不能排除其新发脑梗与自身脑血管疾病史可能存在一定相关性。

目前被鉴定人苑某某临床症状和体征已基本稳定，具备鉴定条件。

（一）伤残等级评定

被鉴定人苑某某蛛网膜下腔出血，脑挫裂伤，外伤性脑梗死，目前遗留右侧肢体肌力0级，依据《人体损伤致残程度分级》第5.2.1.3）条的规定，构成二级伤残。

（二）误工期、护理期、营养期评定

根据被鉴定人苑某某的损伤情况，结合其治疗经过，依据GA/T 1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第4.6条、4.7条及附录A之规定，被鉴定人苑某某的误工期、护理期为评残前一日，营养期为120日，护理人数建议1人。

（三）护理依赖程度评定

依据GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》第4条躯体伤残护理依赖程度评定的规定，被鉴定人苑某某日常生活活动能力项目总分值为20，需要完全护理依赖。

被鉴定人苑某某蛛网膜下腔出血，脑挫裂伤，外伤性脑梗死，目前遗留右侧肢体肌力0级，构成二级伤残。

被鉴定人苑某某的误工期、营养期为评残前一日，护理期为120日，护理人数建议1人。

被鉴定人苑某某需要完全护理依赖。