天津市法医学鉴定中心对腿部损伤受害人孙某伤残等级进行法医临床鉴定案

20XX年X月X日X时许，孙某与张某在天津市XXX与人发生肢体冲突后受伤。

（一）病历摘要

审阅孙某天津市XX医院门急诊病历（20XX.X.X）：右踝外伤1小时，查体：右踝肿疼，畸形，活动受限，拍片：右胫腓骨远端骨折伴胫距关节脱位。

（20XX.X.X）：硬物打击致右眼外伤1小时，查体：右眼睑外侧可见一竖行皮肤裂伤口，长约2cm，深达肌层，诊断：右眼睑皮肤裂伤。

住院病案：天津市XX医院（入院时间：20XX.X.X出院时间：20XX.X.X病案号：XX）入院情况：患者主因外伤致右踝肿痛、活动受限10天入院，查体：右踝轻微肿胀，少量皮下淤血，局部肤温略高，右踝压痛明显。

入院诊断：右踝关节骨折，右三角韧带损伤，右距腓前韧带损伤，右跟腓韧带损伤，右下胫腓前韧带及骨间韧带损伤，右内踝皮擦伤。

治疗经过：入院完善相关检查，于20XX.X.X在腰硬联合麻醉下，行右踝骨折切开复位内固定术，术后给予对症治疗。

出院诊断：右踝关节骨折，右胫距关节半脱位，右三角韧带损伤，右距腓前韧带损伤，右跟腓韧带损伤，右下胫腓前韧带损伤，右胫腓骨间韧带损伤，右内踝皮擦伤，距骨软骨损伤。

手术记录：20XX.X.X，右踝关节骨折切开复位内固定、神经肌腱探查术，手术经过：麻醉生效后，患者左侧卧位，备止血带，常规碘伏3遍消毒手术区皮肤，铺无菌手术巾。沿腓骨下端后缘切口，长约12cm，切开皮肤、皮下组织及筋膜，探査腓骨长短肌，见肌腱连续性存在，未见明显断裂，注意保护腓肠神经及血管。充分显露外踝骨折断端，见骨折断端移位明显，外踝骨折呈斜行，清理骨折断端，将骨折进行复位并且以复位钳固定，直视下外踝骨折断端对位对线良好，垂直于骨折线，钻孔、测深，拧入长短合适皮质骨螺钉。选用适合长度钢板贴附于骨折断端，钻孔，测深后拧入长度合适螺钉，松开复位钳见骨折断端复位且稳定;自腓骨长短肌与踇长屈肌间隙进入，暴露后踝骨折，清理骨折断端。将后踝骨折解剖复位，以1根克氏针固定，C型臂透视下骨折端对位对线良好，拧入1枚空心钉固定，拔出克氏针。取内踝内侧切口，长约6厘米，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，注意保护大隐静脉和隐神经，充分显露骨折断端，清除内踝骨折断端嵌插的软组织，探查距骨软骨，见直径约0.3cm×0.3cm距骨软骨损伤，将内踝骨折进行复位后以巾钳临时固定之，打入导针松开巾钳后见骨折无移位，拧入微型空心钉两枚。申请术中拍片后示：骨折断端对位对线良好，内固定位置佳。生理盐水冲洗伤口，清点器械和纱布无误，彻底止血后缝合伤口筋膜、皮下、皮肤。无菌敷料覆盖伤口，弹力绷带包扎，足趾血运好。手术顺利，麻醉满意术中出血约50m1，补液1600m1。术毕，患者安返病房。

诊断证明摘录：天津市XX医院（20XX.X.X）：右眼睑皮肤裂伤。

（20XX.X.X）：右踝关节骨折，右胫距关节半脱位，右三角韧带损伤，右距腓前韧带损伤，右跟腓韧带损伤，右下胫腓前韧带损伤，右下胫腓骨间韧带损伤，右内踝皮擦伤，右距骨软骨损伤。

（二）法医学检验

1.检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《人体损伤程度鉴定标准》（2014.1.1起实行）对被鉴定人进行检验。

2.体格检查： 被鉴定人孙某，拄拐辅助入室。右眉弓可见2.2cm瘢痕；右内踝可见手术切口瘢痕长7.1cm；右外踝可见手术切口瘢痕长13.2cm。

3.阅片：天津市XX医院 右踝X线片（检查日期：20XX.X.X检查号：XX）：右三踝骨折伴脱位，右踝胫腓三角韧带、腓距前韧带、腓跟韧带下胫腓前韧带及骨间前韧带损伤。

依据委托方提供的现有鉴定资料，结合本中心检验所见，分析如下：

1.关于被鉴定人孙某右踝骨折的损伤程度评定：

审阅孙某天津市XX医院门急诊病历（20XX.X.X）：右踝外伤1小时，查体：右踝肿疼，畸形，活动受限。住院病案：天津市XX医院（入院时间：20XX.X.X出院时间：20XX.X.X病案号：XX）入院情况：患者主因外伤致右踝肿痛、活动受限10天入院，查体：右踝轻微肿胀，少量皮下淤血，局部肤温略高，右踝压痛明显。阅片：天津市XX医院 右踝X线片（检查日期：20XX.X.X检查号：XX）：右三踝骨折。于20XX.X.X日行右踝关节骨折切开复位内固定、神经肌腱探查术，术中证实右三踝骨折。依据《人体损伤程度鉴定标准》5.9.3 e）条款，右三踝骨折，符合轻伤一级标准。

2.关于被鉴定人孙某右踝关节损伤程度评定：

审阅孙某天津市XX医院门急诊病历（20XX.X.X：右踝外伤1小时，查体：右踝肿疼，畸形，活动受限。住院病案：天津市XX医院（入院时间：20XX.X.X出院时间：20XX.X.X病案号：XX）入院情况：患者主因外伤致右踝肿痛、活动受限10天入院，查体：右踝轻微肿胀，少量皮下淤血，局部肤温略高，右踝压痛明显。于20XX.X.X日行右踝关节骨折切开复位内固定、神经肌腱探查术。阅片：天津市XX医院 右踝X线片（检查日期：20XX.X.X检查号：XX）：右胫距关节半脱位。依据《人体损伤程度鉴定标准》5.9.4 h）条款，右胫距关节半脱位，符合轻伤二级标准。

3.关于被鉴定人孙某右踝部皮肤瘢痕的损伤程度评定：

审阅孙某住院病案：天津市XX医院（入院时间：20XX.X.X出院时间：20XX.X.X病案号：XX）入院情况：患者主因外伤致右踝肿痛、活动受限10天入院，查体：右踝轻微肿胀，少量皮下淤血，局部肤温略高，右踝压痛明显。于20XX.X.X日行右踝关节骨折切开复位内固定、神经肌腱探查术。本中心查体：右内踝可见手术切口瘢痕长7.1cm；右外踝可见手术切口瘢痕长13.2cm。依据《人体损伤程度鉴定标准》5.9.4 l）条款，右内踝皮肤瘢痕长7.1cm，右外踝皮肤瘢痕长13.2cm，符合轻伤二级标准。

4.关于被鉴定人孙某面部创口，瘢痕形成的损伤程度评定：

审阅孙某天津市XX医院门急诊病历（20XX.X.X）：硬物打击致右眼外伤1小时，查体：右眼睑外侧可见一竖行皮肤裂伤口，长约2cm，深达肌层。本中心查体：右眉弓可见2.2cm瘢痕。依据《人体损伤程度鉴定标准》5.2.5 b）条款，面部瘢痕，长2.2cm，符合轻微伤标准。

5.关于被鉴定人孙某右踝关节韧带损伤程度评定：

审阅孙某天津市XX医院门急诊病历（20XX.X.X）：右踝外伤1小时，查体：右踝肿疼，畸形，活动受限。住院病案：天津市XX医院（入院时间：20XX.X.X出院时间：20XX.X.X病案号：XX）入院情况：患者主因外伤致右踝肿痛、活动受限10天入院，查体：右踝轻微肿胀，少量皮下淤血，局部肤温略高，右踝压痛明显。于20XX.X.X日行右踝关节骨折切开复位内固定、神经肌腱探查术。阅片：天津市XX医院 右踝X线片（检查日期：20XX.X.X检查号：XX）：右踝胫腓三角韧带、腓距前韧带、腓跟韧带下胫腓前韧带及骨间前韧带损伤。依据《人体损伤程度鉴定标准》5.9.5 b）条款，右踝胫腓三角韧带、腓距前韧带、腓跟韧带下胫腓前韧带及骨间前韧带损伤，符合轻微伤标准。

被鉴定人孙某外伤致：

右三踝骨折，鉴定其损伤程度为轻伤一级。

右胫距关节半脱位，鉴定其损伤程度为轻伤二级。

右内踝皮肤瘢痕长7.1cm，右外踝皮肤瘢痕长13.2cm，鉴定其损伤程度为轻伤二级。

面部瘢痕，长2.2cm，鉴定其损伤程度为轻微伤。

右踝胫腓三角韧带、腓距前韧带、腓跟韧带下胫腓前韧带及骨间前韧带损伤，鉴定其损伤程度为轻微伤。