重庆市渝东司法鉴定中心对患者腰椎穿刺后截瘫与医院医疗过错关联度进行法医病理鉴定案

根据移送病历资料及医患双方本次鉴定时陈述反映：被鉴定人杨某某以“突发头痛约2小时”为主诉于2020年8月10日到某市中心医院就诊住院，医院诊断：脑出血、高血压病3级很高危组、心瓣膜病变（？）。在该院予以对症支持治疗，于2020年8月13日出院。出院当日以“突发头痛伴左侧肢体乏力3天”为主诉转入某自治州中心医院某大学某临床学院神经外科住院，入院诊断：右侧基底节出血、高血压。在医院予以脱水降颅压、控制血压等对症支持治疗，于2020年9月1日转入该院康复医学中心.针灸科（中）行康复治疗，期间患者行头颅CTA提示“左侧大脑中动脉M1远端动脉瘤”，为行手术治疗，于2020年9月20日再次转入该院神经外科住院。于2020年9月24日在全麻下行开颅动脉瘤夹闭术，术后给予营养神经、脱水、改善循环等对症治疗，患者意识清楚、四肢肌力/肌张力正常，但术后患者进食后恶心欲吐明显，近2周该症状加重，2020年12月1日上胃管，出现咖啡色胃液，胃液隐血阳性（1+），请消化内科会诊建议病情好转后行胃镜检查。2020年12月2日检测血液凝血功能，并请血液病科会诊，诊断：凝血功能障碍，予以密切监测外周血及凝血功能变化。2020年12月7日行无痛电子胃镜检查提示“胆汁反流性胃炎、反流性食管炎（B级）”，进食后呕吐症状无明显好转，于2020年12月10日以“呕吐半月”为主诉转入该院消化内科住院，在该科室予以抑酸护胃、促动力、抗感染等对症支持治疗，患者时有头痛、头晕伴呕吐，症状反复，于2021年1月4日以“间断发热伴呕吐3月余”为主诉转入该院神经内科住院，于2021年1月5日检测血液凝血功能，并请血液病科会诊，会诊考虑：凝血功能异常、继发性纤溶亢进、高凝状态、低纤维蛋白血症、血细胞减少及发热原因待查，建议继续抗凝治疗，必要时输血浆，输纤维蛋白原等，于2021年1月6日下午行腰穿（送检淡黄色清亮脑脊液常规检查报告结果正常），患者于1月8日凌晨2时许翻身时发现双下肢无力，急诊行胸椎、腰椎MRI检查并请脊柱外科会诊考虑胸椎椎管内血肿并完全截瘫？建议行手术血肿清除术。请神经外科会诊考虑胸腰椎椎管内血肿并完全截瘫。于2021年1月9日16时许转入神经外科住院，诊断：颅内感染、脑动脉瘤术后、脑出血恢复期、反流性食管炎、凝血功能障碍、椎管内出血、双下肢瘫痪、不全肠梗阻。于2021年1月9日19时行胸10-腰4半椎板开窗减压＋硬脊膜下脊髓腹侧巨大血肿清除术，术中诊断胸10-腰4椎管内硬脊膜下脊髓腹侧巨大血肿并截瘫。术后经治疗目前双下肢瘫痪仍未恢复。

我中心2021年4月7日受某省某州医疗纠纷人民调解委员会委托，于2021年4月14日组织相关人员召开医疗损害责任纠纷听证会。

（一）关于杨某某的诊断治疗及不良后果

被鉴定人杨某某以“突发头痛约2小时”为主诉于2020年8月10日到恩施市中心医院就诊住院，医院诊断：脑出血、高血压病3级很高危组、心瓣膜病变（？）。在该院予以对症支持治疗，于2020年8月13日出院。出院当日以“突发头痛伴左侧肢体乏力3天”为主诉转入某自治州中心医院某大学某临床学院神经外科住院，入院诊断：右侧基底节出血、高血压。在医院予以脱水降颅压、控制血压等对症支持治疗，于2020年9月1日转入该院康复医学中心.针灸科（中）行康复治疗，期间患者行头颅CTA提示“左侧大脑中动脉M1远端动脉瘤”，为行手术治疗，于2020年9月20日再次转入该院神经外科住院。于2020年9月24日在全麻下行开颅动脉瘤夹闭术，术后给予营养神经、脱水、改善循环等对症治疗，患者意识清楚、四肢肌力/肌张力正常，但术后患者进食后恶心欲吐明显，近2周该症状加重，2020年12月1日上胃管，出现咖啡色胃液，胃液隐血阳性（1+），请消化内科会诊建议病情好转后行胃镜检查。2020年12月2日检测血液凝血功能，并请血液病科会诊，诊断：凝血功能障碍，予以密切监测外周血及凝血功能变化。2020年12月7日行无痛电子胃镜检查提示“胆汁反流性胃炎、反流性食管炎（B级）”，进食后呕吐症状无明显好转，于2020年12月10日以“呕吐半月”为主诉转入该院消化内科住院，在该科室予以抑酸护胃、促动力、抗感染等对症支持治疗，患者时有头痛、头晕伴呕吐，症状反复，于2021年1月4日以“间断发热伴呕吐3月余”为主诉转入该院神经内科住院，于2021年1月5日检测血液凝血功能，并请血液病科会诊，会诊考虑：凝血功能异常、继发性纤溶亢进、高凝状态、低纤维蛋白血症、血细胞减少及发热原因待查，建议继续抗凝治疗，必要时输血浆，输纤维蛋白原等，于2021年1月6日下午行腰穿（送检淡黄色清亮脑脊液常规检查报告结果正常），患者于1月8日凌晨2时许翻身时发现双下肢无力，先后请脊柱外科、神经外科会诊考虑胸椎椎管内血肿并完全截瘫，建议行手术血肿清除术。急诊行MRI示胸7水平以下胸段及腰段椎管内广泛条片状异常信号及相应平面脊髓内异常信号。于2021年1月9日16时许转入神经外科住院，诊断：颅内感染、脑动脉瘤术后、脑出血恢复期、反流性食管炎、凝血功能障碍、椎管内出血、双下肢瘫痪、不全肠梗阻。于2021年1月9日19时行胸10-腰4半椎板开窗减压＋硬脊膜下脊髓腹侧巨大血肿清除术，术中诊断胸10-腰4椎管内硬脊膜下脊髓腹侧巨大血肿并截瘫。根据现有病历资料记载分析，结合家属代述，被鉴定人杨某某因腰椎穿刺（2021年1月6日）术后出现胸10-腰4椎管内硬脊膜下脊髓腹侧巨大血肿并截瘫系患者目前的不良后果。

（二）关于杨某某目前不良后果与医院医疗行为的因果关系分析

1、被鉴定人杨某某于2020年9月24日在某自治州中心医院某大学某临床学院行开颅动脉瘤夹闭术后，术后患者进食后恶心欲吐明显，于2021年1月4日以“间断发热伴呕吐3月余”为主诉转入该院神经内科住院，考虑颅内感染的可能，为明确诊断，于2021年1月6日行腰椎穿刺术有手术适应证。医方在术前告知了术中术后可能发生的风险，患者家属在《腰椎穿刺术知情同意书》上签字同意手术，就意味着需承担一定的风险。腰椎穿刺术后出现椎管内血肿并截瘫为可以预见但难以完全避免的严重并发症。于2021年1月6日腰穿时所抽脑脊液常规化验报告单结果显示脑脊液为淡黄色，余项指标均属正常范围，根据现有的材料考虑为腰椎穿刺术后慢性出血所致椎管内血肿。故被鉴定人杨某某因腰椎穿刺（2021年1月6日）术后出现胸10-腰4椎管内硬脊膜下脊髓腹侧巨大血肿并截瘫与手术风险及手术并发症及自身因素之间存在一定因果关系。

2、某自治州中心医院某大学某临床学院在对杨某某的诊疗过程中的医疗行为存在的过错：（1）医方在杨某某存在凝血功能异常及使用抗凝剂（低分子量肝素钙注射液）的情况下而进行腰椎穿刺术，并未尽到应有的注意义务，对腰椎穿刺术可能引起椎管内出血的风险评估不足，也未与患者家属进行有效沟通。（2）腰椎穿刺术为创伤性手术，穿刺中或穿刺后可出现不同程度的各种手术风险。其中穿刺过程当中穿刺针误入板内静脉丛可引发出血,形成椎管内血肿。被鉴定人杨某某于2021年1月6日行腰椎穿刺术后出现胸10-腰4椎管内硬脊膜下脊髓腹侧巨大血肿，不排除医方在腰穿术中操作不当，穿刺针进针过深或侧偏造成椎管内静脉丛损伤，从而导致椎管内慢性出血、脊髓腹侧巨大血肿形成压迫脊髓并发截瘫。（3）被鉴定人杨某某于2021年1月6日行腰椎穿刺术后，于1月8日凌晨2时许翻身时发现双下肢无力，查体：胸10以下浅感觉减退，考虑脊髓病变、感染，行抗感染治疗。医方对杨某某出现截瘫后临床思维不到位，未在第一时间考虑腰穿术所致椎管内出血，未及时行影像学检查明确诊断。综上所述，某自治州中心医院某大学某临床学院在对杨某某的诊疗过程中存在的上述过错与患者因腰椎穿刺（2021年1月6日）术后出现胸10-腰4椎管内硬脊膜下脊髓腹侧巨大血肿并截瘫的不良后果之间存在直接因果关系。

综上所述，某自治州中心医院 某大学某临床学院在对杨某某医疗过程中的诊疗行为存在的过错，与杨某某目前不良后果之间存在直接因果关系。参照法释[2017]20号最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条之规定，其医疗过错考虑为主要原因，患方因素考虑为次要原因。

被鉴定人杨某某因腰椎穿刺（2021年1月6日）术后出现胸10-腰4椎管内硬脊膜下脊髓腹侧巨大血肿并截瘫之不良后果，与某自治州中心医院某大学某临床学院在对杨某某的医疗过程中的诊疗行为存在的过错及手术风险等存在关系。其中医疗过错考虑为主要原因，患方因素考虑为次要原因。