浙江光华司法鉴定中心温岭分所对渔船作业时绳索击伤受害人庄某左眼盲目伤残等级进行法医临床鉴定案

庄某，男，61岁，于2019年3月6日早上8-9点左右，因洋面渔船上做工时致左眼绳索击伤2天入院。现病史：患者2天前左眼绳索击伤后疼痛、视力下降。体格检查：视力：右眼眼前手动，左眼光感，左眼球结膜充血，角膜下方裂伤长约1厘米，创口虹膜纤维素性渗出粘着，前房浅，可见积血，闪辉（+++），眼底不见。右眼晶体全混浊。诊断：左眼角膜裂伤；眼内炎；虹膜突出；右眼并发性白内障。处理：眼科常规检查（核实），住院手术治疗。患者家属要求转上级医院诊治。

浙江某医院门诊病历（病案号：XXXX）记载：就诊时间：2019年3月9日，主诉：左眼绳索击伤四天复查。体格检查：左眼见角膜创口已缝合，前房浅，前房积血，晶体混浊，眼底不入，右眼晶体全混浊，眼底不入。诊断：（左）眼球破裂。

浙江某医院门诊病历（病案号：XXXX）记载：就诊时间：2019年3月11日，主诉：左眼术后6天。体格检查：左眼角膜缝线存，前房积血，眼内不入，右眼瞳孔大，晶体混浊，眼底不入。诊断：（左）眼球破裂。

浙江某医院门诊病历（病案号：XXXX）记载：就诊时间：2019年3月13日，主诉：左眼术后8天复查。体格检查：左眼角膜缝线存，前房积血，眼内不入，右眼瞳孔大，晶体混浊，眼底不入。诊断：眼球破裂。

浙江某医院门诊病历（病案号：XXXX）记载：就诊时间：2019年3月15日，主诉：左眼术后10天复查。体格检查：左眼角膜水肿，缝线存，晶体混浊，瞳孔不圆，前房积血，眼内不入，右眼瞳孔大，晶体混浊，眼底不入。诊断：眼球破裂，外伤性白内障。

温州某医院门诊复诊病历记载：2019年3月18日，主诉：右眼失明，左眼被绳索弹伤十三天。查体：VOD：光感，VOS：光感，光定位不准确。右眼瞳孔对光反射较弱，晶体白色云翳，眼底不入；左眼角膜缝线存在，晶体见白色云翳，虹膜缺损，瞳孔不圆，眼底不入。2019年3月25日、2019年4月8日、2019年5月9日、2019年5月27日、2019年7月5日、2019年9月16日、2019年11月4日多次门诊复查。

温州某医院杭州院区住院病历（病案号：XXXX）记载：入院日期：2019年6月2日。主诉：左眼被绳索碰伤后视物不清3个月。现病史：3个月前在船上捕鱼时被绳索碰伤后感左眼疼痛、流血伴视物不清到当地医院就诊，建议转上级医院就诊。患者及家属到浙二医院诊断为“左眼球破裂伤”，急诊行左眼角膜裂伤缝合术，术后定期在门诊复查，但仍视物不清，现为行进一步诊治。到我院就诊后诊断为“左眼晶状体不全脱位”，建议入院行手术治疗。专科检查：VAsc：OD：光感，OS：光感。眼压：OD：10.6mmHg，OS：5.5mmHg。左眼结膜无充血，角膜中央偏下方可见一长约4mm纵形裂伤，缝线在位，伤口密闭欠佳，下方前房几乎消失，上方前房中深，瞳孔后粘连，下方虹膜萎缩，部分缺失，瞳孔形态欠规则，晶状体混浊（C5），玻璃体和眼底窥视不清。右眼鼻侧球结膜纤维血管组织增生，侵入角膜内2mm，角膜透明，前房深度浅，周边前方<1/4CT，虹膜纹理清晰，晶状体前囊皱缩，混浊（C5），玻璃体和眼底窥视不清。辅助检查：UBM（2019年5月27日，本院）：右眼房角开放；左眼虹膜前粘连、虹膜萎缩，部分房角关闭，睫状体脱离。UBM（2019年5月13日，本院）：左眼浅前房，晶状体半脱位。B超（2019年5月27日，本院）：双眼玻璃体混浊，右眼视网膜脱离，左眼视网膜脱离？，脉络膜脱离。B超（2019年5月13日，本院）：双眼玻璃体混浊（性质待定）、后脱离，右眼视网膜脱离。VEP（2019年5月13日，本院）：闪光刺激下，右眼波形分化差，P100波右眼振幅较左眼显著下降，双眼峰时相当。诊疗经过：入院后完善相关眼科检查，于2019年6月3日靶控联合麻醉下行“左眼玻璃体切除+晶状体切除+角膜缝线调整术”，术中切除前段玻璃体及混浊晶状体，拆除角膜缝线，分离角膜和下方粘连虹膜，角膜伤口重新对位缝合，切除中轴部分及周边玻璃体，探查眼底见：视网膜平伏，血管走形可，颞侧后极部见半环形色素变性病灶，黄斑中心凹反光未见。术后给予抗感染抗炎治疗。2019年6月15日出院，出院诊断：左眼晶状体不全脱位，左眼外伤性白内障，左眼外伤性睫状体脱离，左眼角膜裂伤缝合术后，左眼视网膜变性，右眼年龄相关性白内障，右眼翼状胬肉，右眼陈旧性视网膜脱离。

温州某医院杭州院区住院病历（病案号：XXXX）记载：入院日期：2019年6月23日。主诉：左眼玻璃体切除术后视物不清20天。专科检查：VAsc：od LP，os FC/BE。眼压：OD：12.2mmHg OS：5.3mmHg。右眼鼻侧球结膜纤维血管组织增生，侵入角膜内2mm，角膜透明，眼前房深度可，房水清，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，药物性散大约6mm，晶状体混浊（C5），玻璃体及眼底窥视不清。左眼结膜无充血，角膜中央偏下方可见一长约4mm纵形裂伤，缝线在位，伤口密闭可，余透明，眼前房深度可，房水清，下方虹膜萎缩，部分缺失，瞳孔欠规则，呈竖椭圆形圆，晶状体缺如，玻璃体及眼底窥视不清。诊疗经过：入院后完善相关眼科检查，于2019年6月24日鞍控联合麻醉下行“左眼玻璃体切除术+左眼剥离（视网膜前膜）+左眼视网膜切开+左眼重水压平术+左眼视网膜脱离复位术+左眼视网膜激光光凝术+左眼玻璃体腔气液交换术+左眼玻璃体腔注油术”，术中见左眼角膜缝线在位，角膜伤口愈合可，下方角膜部分血管翳，前房深清，下方虹膜萎缩，晶状体缺如，上方部分晶体囊膜残留，术中探查见上方视网膜灰白色隆起，接近累及黄斑，后极部血管拱处环形视网膜脉络膜萎缩，颞侧及下方周边部可见陈旧性积血，下方锯齿缘视网膜固定皱褶，切开锯齿缘视网膜，解除牵拉，注入重水复位脱离的视网膜，行气液交换，油气交换，玻璃体腔注入硅油5ml，缝合巩膜及球结膜切口。术后给予抗感染抗炎治疗。2019年6月28日出院，出院诊断：左眼增生性玻璃体视网膜病变，左眼视网膜裂孔，左眼无晶体眼，左眼角膜裂伤缝合术后，左眼玻璃体切除术后，右眼年龄相关性白内障，右眼翼状胬肉，右眼陈旧性视网膜剥离。

温岭某医院门诊病历（登记号：XXXX）记载：入院日期：2019年11月5日。主诉：双眼视物不清，要求验光。体格检查：双眼视力光感可疑，右眼角膜透明，晶状体白色全混浊，眼底不能见，左眼角膜疤痕形成，前房深浅可，瞳孔不圆，眼后段不能见，双眼视力不能矫正。

1.检验方法

按照司法部《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）等对被鉴定人进行检验。

2.体格检查

神志清，对答切题，查体合作。双眼睑启闭可，左眼上睑略下垂，未遮盖瞳孔，角膜瘢痕形成在位，瞳孔变形，眼后段不能见。右眼角膜透明，晶状体白色全混浊，眼底不能见。双眼视力光感，眼球运动尚可。

根据其受伤史、病历记载及检验情况，分析如下：

1.伤病（因果）关系鉴定：被鉴定人庄某2019年3月6日外伤后，2天船靠岸门诊查体示：右眼眼前手动，左眼光感，左眼球结膜充血，角膜下方裂伤长约1厘米，创口虹膜纤维素性渗出粘着，前房浅，可见积血，闪辉（+++）；眼底不见；右眼晶体全混浊。门诊行角膜创口缝合，伤后3个月门诊复诊，后因视物不清入院手术治疗，于2019年6月3日靶控联合麻醉下行“左眼玻璃体切除+晶状体切除+角膜缝线调整术”，术中切除前段玻璃体及混浊晶状体，角膜伤口重新对位缝合，切除中轴部分及周边玻璃体；于2019年6月24日行“左眼玻璃体切除术+左眼剥离（视网膜前膜）+左眼视网膜切开+左眼重水压平术+左眼视网膜脱离复位术+左眼视网膜激光光凝术+左眼玻璃体腔气液交换术+左眼玻璃体腔注油术”。目前临床症状稳定，遗留双眼视力盲目四级（光感）。

其左眼眼球破裂及后遗症（左眼盲目四级）系本次外伤所致，与本次外伤存在直接因果关系。其右眼伤前存在严重的年龄相关性白内障、陈旧性视网膜剥离及右眼盲目四级，系本身疾病，与本次外伤无因果关系。

损伤与最终后果的因果关系：被鉴定人伤前存在右眼盲目四级，其双眼的视功能大部分依靠左眼代偿完成，左眼功能占双眼功能（容貌、视功能）的主要作用，右眼功能占双眼功能的次要作用（主要体现在容貌方面）。目前外伤致其左眼盲目四级，相当于双眼视功能大部分丧失。按照伤残鉴定的一般原则，被鉴定人最终损害后果相当的致残程度等级为三级伤残（双眼盲目四级），但因其右眼盲目四级与本次外伤无因果关系，故不能简单的按最终损害后果评定致残程度等级，也不能按左眼的单独损害后果评定等级（左眼盲目四级为八级伤残）。本着合理、平衡、相当及残疾情形相仿的原则，应按损伤与最终后果的因果关系评定伤残等级，在本案中，被鉴定人左眼外伤是导致双眼盲目四级的主要因素，右眼本身疾病系次要因素。

2.伤残程度鉴定：被鉴定人庄某外伤后，经手术对症治疗，目前临床症状稳定，遗留双眼盲目四级（光感）。根据残疾情形相仿原则，其右眼盲目四级后外伤致左眼盲目四级与双眼盲目四级的严重程度大致相仿，适用该条款存在明显不足，简单适用左眼外伤致盲目四级也显失公平。本所综合考虑被鉴定人本次外伤与最终后果的因果关系（外伤主要，疾病次要）。参照《人体损伤致残程度分级》5.3.2.2、5.8.2.7、5.5.2.3及附录A.5五级残疾的划分依据之规定，其右眼盲目四级后外伤致左眼盲目四级综合评定为五级伤残。

综上所述，被鉴定人庄某外伤后，诊断为左眼晶状体不全脱位，左眼外伤性白内障，左眼外伤性睫状体脱离，左眼角膜裂伤缝合术后，左眼视网膜变性，右眼年龄相关性白内障，右眼翼状胬肉，右眼陈旧性视网膜剥离等明确。

1.其左眼眼球破裂及后遗症（左眼盲目四级）系本次外伤所致，与本次外伤存在直接因果关系；右眼伤前存在严重的年龄相关性白内障、陈旧性视网膜剥离及右眼盲目四级系本身疾病，与本次外伤无因果关系。右眼盲目四级后左眼外伤致双眼盲目四级的主要因素系左眼外伤，次要因素系右眼本身疾病。

2.其右眼盲目四级后外伤致左眼盲目四级综合评定为五级伤残。