绍兴文理学院司法鉴定中心对工伤受害人伤残等级及劳动能力丧失程度进行法医临床鉴定案

某年10月20日，王某在工作时受伤，伤后经某司法鉴定所鉴定其损伤后遗症为人体损伤七级伤残。其母亲张某有残疾人证（残疾类别：肢体，残疾等级：叁级，2008年某月某日经某某市残疾人联合会批准，有效期为十年）。现王某申请对张某目前的劳动能力进行鉴定。为正确处理此案，现委托人委托本中心参照《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》等对张某是否具有劳动能力进行鉴定。

病史资料：

1.某年7月24日某医院门诊病历摘录：主诉：多关节肿痛10年。过去史：肾积水已治愈。现病史：多关节肿痛12年。累及全身大小关节，晨僵，穿衣、行走、下蹲困难，有（？右）足第一跖趾关节疼痛。UA+GLU+CR+UN+Ca+肝功Ⅰ号+血脂Ⅱ号（20170724）：尿素（UN）12.2mmol/L，肌酐（Cr）118.4 u mol/L，葡萄糖（GLU）6.5 mmol/L，尿酸（UA）493.0 u mol/L，碱性磷酸酶（ALP）115 IU/L。血常规（静脉血）（20170724）：血红蛋白（HGB）106 g/L。心电图：窦性心动过速，左心室高电压。体检：双膝、双手PIPJ、双膝肿胀压痛，手指畸形，双膝骨擦感（+）。诊断：类风湿关节炎，骨关节炎，重度骨质疏松症，双侧多根肋骨陈旧性骨折，痛风性关节炎，肾功能不全。处置：正清风痛宁片（喜络明）等。

2.某年3月4日某医院门诊病历摘录：主诉：多关节肿痛12年。现病史：多关节肿痛10年。累及全身大小关节，晨僵，穿衣、行走、下蹲困难，有（？右）足第一跖趾关节疼痛，食欲可。UA+GLU+CR+UN+Ca+肝功Ⅰ号+血脂Ⅱ号（20170724）：尿素（UN）12.2mmol/L，肌酐（Cr）118.4 u mol/L，葡萄糖（GLU）6.5 mmol/L，尿酸（UA）492.0 u mol/L，碱性磷酸酶（ALP）110 IU/L。血常规（静脉血）（20170724）：血红蛋白（HGB）106 g/L。心电图：窦性心动过速，左心室高电压。某年-8-27复查肝肾功（20180827）：肌酐（Cr）137.2 u mol/L，尿酸（UA）474.0 u mol/L，无机磷（Pi）1.59 mmol/L，估算肾小球滤过率38.16ml/min/1.73m ^2，白蛋白校正后总钙 2.71 mmol/L，白蛋白（Alb）37.2 g/L。某年-11-05关节肿胀疼痛减轻，双膝下蹲困，复查肾功（20181105）：尿素（Urea）10.7 mmol/L，肌酐（Cr）103.5 u mol/L，估算肾小球滤过率 53.28 ml/min/1.73m ^2，α1-微球蛋白 45.40 mg/L。血常规、血沉、肝功、血脂未见明显异常。体检：双膝、双手PIPJ、双膝肿胀压痛，手指畸形，双膝骨擦感（+）。诊断:类风湿关节炎，骨关节炎，重度骨质疏松症，双侧多根肋骨陈旧性骨折，痛风性关节炎，肾功能不全。处置：正清风痛宁片（喜络明）等。

3.某年10月14日某医院门诊病历摘录：主诉：多关节肿痛12年。现病史：多关节肿痛10年。累及全身大小关节，晨僵，穿衣、行走、下蹲困难，有（？右）足第一跖趾关节疼痛，食欲可。某年-3-22复查CCP 636，CR 112。2019-10-14病情稳定，复查肝肾功+血脂（20191014）：尿素（Urea）11.4 mmol/L，肌酐（Cr）92.6 u mol/L，谷丙转氨酶（ALT）55.0 IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶57.5 IU/L，碱性磷酸酶（ALP）117 IU/L，总胆固醇（Tch）5.91 mmol/L，(LDL-C)3.29 mmol/L。体检：双膝、双手PIPJ、双膝肿胀压痛，手指畸形，双膝骨擦感（+）。诊断：类风湿关节炎，骨关节炎，重度骨质疏松症，双侧多根肋骨陈旧性骨折；痛风性关节炎，肾功能不全，肝功异常。

4.某年12月16日某医院超声检查报告单示：肝胆脾胰、双肾、输尿管未见明显异常。

5.某年12月16日某医院临床检验中心报告单示：标本种类：尿液，尿蛋白肌酐比值2+，尿白蛋白肌酐比2+；标本种类：全血，单核细胞计数0.78 10^9/L，血红蛋白134.0g/L；标本种类：全血，动态血沉分析 17mm/hr；标本种类：血清，直接胆红素6.9 umol/L，总蛋白69.2 g/L，白蛋白41.2g/L，球蛋白28.0 g/L，白球比值1.47，尿素11.86 mmol/L，肌酐96.5 umol/L，C-反应蛋白1.96 mg/L，估算肾小球滤过值57.7ml/min。

自行步入检室，神清，对答切题，检体合作。

双肩关节活动部分受限，前屈上举：左侧145°，右侧170°（正常参考值170°），后伸：左侧45°，右侧45°（正常参考值45°），外展上举：左侧110°，右侧160°（正常参考值180°），内收：左侧30°，右侧30°（正常参考值40°），水平位外旋：左侧65°，右侧90°（正常参考值90°），水平位内旋：左侧65°，右侧85°（正常参考值90°）。

双肘关节活动部分受限，屈曲：左侧145°，右侧140°（正常参考值150°），伸展：左侧0°，右侧0°（正常参考值0°）。

双腕关节活动部分受限，背伸：左侧50°，右侧60°（正常参考值60°），掌屈：左侧60°，右侧45°（正常参考值60°），尺偏：左侧35°，右侧35°（正常参考值40°），桡偏：左侧20°，右侧30°（正常参考值30°）。

双髋关节活动部分受限，前屈：左侧130°，右侧130°（正常参考值140°），伸展：左侧10°，右侧10°（正常参考值15°），内收：左侧30°，右侧30°（正常参考值30°），外展：左侧40°，右侧40°（正常参考值45°），内旋：左侧40°，右侧40°（正常参考值50°），外旋：左侧30°，右侧40°（正常参考值40°）。

双膝关节活动部分受限，屈曲：左侧115°，右侧120°（正常参考值150°），伸展：左侧0°，右侧0°（正常参考值0°）。

双踝关节活动部分受限，背屈：左侧10°，右侧10°（正常参考值30°），跖屈：左侧50°，右侧40°（正常参考值55°）。

双手指部分关节肿大、畸形，双手指活动部分受限，拇指掌指关节屈曲：左侧70°，右侧80°，掌指关节伸直正常；指间关节屈曲：左侧50°，右侧30°，关节可伸直；示指掌指关节屈曲：左侧85°，右侧80°，关节伸直正常，近侧指间关节屈曲：左侧85°，右侧70°，关节伸直正常；远侧指间关节屈曲：左侧40°，右侧40°，关节伸直正常；中指掌指关节屈曲：左侧80°，右侧70°，关节伸直正常，近侧指间关节屈曲：左侧70°，右侧100°，关节伸直：左侧0°，右侧-45°，远侧指间关节屈曲：左侧55°，右侧40°，关节伸直正常;环指掌指关节屈曲：左侧75°，右侧75°，关节伸直正常，近侧指间关节屈曲：左侧75°，右侧105°，关节伸直：左侧-30°，右侧-45°；远侧指间关节屈曲：左侧50°，右侧40°，关节伸直正常;小指掌指关节屈曲：左侧85°，右侧85°，关节伸直正常，近侧指间关节屈曲：左侧75°，右侧80°，关节伸直正常，远侧指间关节屈曲：左侧70°，右侧60°，关节伸直正常。（手功能正常参考值：拇指掌指关节屈曲80°，伸直0°，指间关节屈曲80°，伸直0°；示指掌指关节屈曲90°，伸直0°，近侧指间关节屈曲100°，伸直0°，远侧指间关节屈曲70°，伸直0°；中指掌指关节屈曲90°，伸直0°，近侧指间关节屈曲100°，伸直0°，远侧指间关节屈曲70°，伸直0°；环指掌指关节屈曲90°，伸直0°，近侧指间关节屈曲105°，伸直0°，远侧指间关节屈曲70°，伸直0°；小指掌指关节屈曲90°，伸直0°，近侧指间关节屈曲100°，伸直0°，远侧指间关节屈曲70°，伸直0°。）

颈、腰部活动略受限。双足十趾活动部分受限。四肢肌力5级，肌张力正常。

某年12月16日某医院双手正斜位、双腕关节正侧位、双足正斜位X线片6张所示：双拇指指间关节背伸畸形，右中指、双环指近侧指间关节屈曲畸形，双手多个指间关节、掌指关节及双腕关节间隙变窄，关节面下骨质局部硬化，局部骨缺损，周围软组织未见明显肿胀，双足跖趾关节骨质稀疏，部分跖趾关节间隙变窄或消失。

某年12月27日某卫生院双膝关节及右肘关节正侧位X线片2张所示：双膝关节间隙狭窄，右胫骨内固定术后，局部骨质缺损，右肘关节诸骨未见明显异常。

经审查提供的资料，被鉴定人张某于某年7月24日就诊的某医院门诊病历记载其多关节肿痛10年，累及全身大小关节，晨僵，穿衣、行走、下蹲困难，右足第一跖趾关节疼痛。临床检验示尿素（UN）12.2mmol/L，肌酐（Cr）118.4 u mol/L，葡萄糖（GLU）6.5 mmol/L，尿酸（UA）493.0 u mol/L，碱性磷酸酶（ALP）115 IU/L，,血红蛋白（HGB）106 g/L，体格检查示双膝、双手PIPJ、双膝肿胀压痛，手指畸形，双膝骨擦感（+），被诊断为类风湿关节炎，骨关节炎，重度骨质疏松症，双侧多根肋骨陈旧性骨折，痛风性关节炎，肾功能不全。后又多次门诊行相关治疗。目前病情已稳定。

本中心阅张某某年12月16日影像资料示双拇指指间关节背伸畸形，右中指、双环指近侧指间关节屈曲畸形，双手多个指间关节、掌指关节及双腕关节间隙变窄，关节面下骨质局部硬化，局部骨缺损，周围软组织未见明显肿胀，双足跖趾关节骨质稀疏，部分跖趾关节间隙变窄或消失。某年12月27日影像资料示双膝关节间隙狭窄，右胫骨内固定术后，局部骨质缺损，右肘关节诸骨未见明显异常。某年12月16日某医院临床检验中心报告单示：标本种类：尿液，尿蛋白肌酐比值2+，尿白蛋白肌酐比2+；标本种类：全血，单核细胞计数0.78 10^9/L，血红蛋白134.0g/L；标本种类：全血，动态血沉分析 17mm/hr；标本种类：血清，直接胆红素6.9 umol/L，总蛋白69.2 g/L，白蛋白41.2g/L，球蛋白28.0 g/L，白球比值1.47，尿素11.88 mmol/L，肌酐96.5 umol/L，C-反应蛋白1.96 mg/L，估算肾小球滤过值57.7ml/min。本次鉴定时检见其双肩关节、双肘关节、双腕关节、双髋关节、双膝关节、双踝关节活动部分受限，经计算其双肩关节、双肘关节、双腕关节、双髋关节及双膝关节功能轻度障碍，双踝关节中度功能障碍。双手指部分关节肿大、畸形，双手指活动部分受限，经计算其双手功能丧失分值大于51分而小于80分。参照《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（本标准将《职工工伤与职业病致残程度鉴定》的1至4级和5至6级伤残程度分别列为本标准的完全丧失劳动能力和大部分丧失劳动能力的范围等）及GB/T 16180-2014《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》标准附录B.2.12条“考虑到手、足外伤复杂多样性，在现标准没有可对应条款情况下，可参照图B.1、图B.2，表B.1和表B.2定级”及表B.1和表B.2条之规定，其双手功能丧失分值大于51分而小于80分相当于职工工伤六级伤残，属于大部分丧失劳动能力。

被鉴定人张某目前双手指部分关节肿大、畸形，双手指活动部分受限，其双手功能丧失分值大于51分而小于80分相当于职工工伤六级伤残，属于大部分丧失劳动能力。

图1、图2：某年12月16日，双拇指指间关节背伸畸形，右中指、双环指近侧指间关节屈曲畸形，双手多个指间关节、掌指关节及双腕关节间隙变窄，关节面下骨质局部硬化，局部骨缺损，周围软组织未见明显肿胀。