温州医科大学司法鉴定中心对患者医院尖动脉瘤破裂死亡死因进行法医病理鉴定案

黄某，女，1963年X月出生，于2020年1月XX日上午10时余入院；主诉:乏力3天，恶心呕吐2次伴晕厥1次；现病史：患者3天前劳累后出现乏力，今晨出现恶心呕吐，呕吐2次，为胃内容物，感头晕，无视物模糊，患者家属说明在家中晕厥1次，2秒后意识恢复，无胸闷，气闭，无头痛，无意识障碍等不适；体格检查：脉搏55次/分，血压134/68mmHg，意识清，精神软，双瞳孔等大、等圆，对光灵敏，心律齐，未闻及明显病理性杂音，呼吸音稍粗，双肺未闻及干、湿啰音，四肢活动可，NS（-）；2020年1月21日11时50分，在输注水溶性维生素期间黄某突发抽搐，意识不清，瞳孔散大，心率128次/分，血压148/76mmHg，予各种抢救措施，13时8分医生宣布抢救无效，确认病人临床死亡。现受某市卫生和计划生育委员会的委托，对黄某进行系统尸体解剖及死因分析。

（一）尸表检查

成年女性尸体，尸长155.0cm，体型中等，发育正常，营养一般。尸表未见高、低温损伤痕迹，未见电击痕迹。尸体轻度腐败，尸斑呈暗红色，较浅淡，分布于项部、腰背部、臀部等未受压部位，指压后均不褪色，未见许腐败静脉网形成，未见尸僵形成。长发，发色黑，发最长处35.0cm。双眼睑闭合，双侧睑、球结膜轻度淤血；双侧角膜轻度混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径均0.5cm。鼻骨完整、未见骨折，鼻粘膜湿润，鼻腔内未见其它异物。口唇黏膜较苍白，口腔粘膜未见溃疡、肿瘤；口腔前庭及口腔内未见异物，舌尖部可见一排咬痕，牙齿未见缺失，牙列整齐，牙龈未见出血。耳廓完整、外耳道干燥，未见损伤、出血。颈项部未见扼、勒、压痕，未见新鲜损伤、出血。气管位置居中，双侧颌下、左右锁骨上窝、胸骨上窝均未触及肿块。胸廓对称，未见新鲜损伤、出血。腹部平坦，未见新鲜损伤、出血。四肢对称，未见骨折或畸形改变；双手手背皮肤各见一处注射针孔，右侧臀部皮肤可见一处注射针孔，其它未见新鲜损伤、出血。成人女性外阴，外生殖器未见损伤、出血等。

（二）解剖检查

头皮皮下以及双侧颞肌均未见损伤、出血。脑垂体位置、形态、大小均正常；硬脑膜外、下均未见损伤、出血；大脑前、中、后动脉未见明显的动脉粥样硬化斑块，管腔未见明显狭窄；脑底部可见左右对称分布的蛛网膜下腔出血，主要分布在大脑底部、小脑背部、脑干表面；脑基底动脉环位于基底动脉上端至左、右侧大脑后动脉之间可见二个半圆形、半椭圆形的向上膨出，形成微动脉瘤，直径分别为0.5cm 、0.9cm，其中最大的一个位于基底动脉正上方的微动脉瘤可见破裂、出血，局部血肿形成，出血及血凝块将二个微动脉瘤深埋；全脑和出血共重1401.0g，大小为15.0cm×13.0cm×12.0cm，全脑皮质均未见挫伤、出血灶，内囊及其它各切面均未见挫伤灶，未见明显的软化灶，双侧侧脑室、第三、四脑室可见少量积血，未见肿瘤。颈项部未见挫伤、出血；甲状软骨、舌骨未见骨折；甲状腺位置、大小、形态正常；喉头轻度水肿；会厌未见损伤；咽喉内未见异物阻塞；双侧扁桃体可见轻度肿大，大小均为1.5cm×1.0cm×1.0cm；气管和食管未见异常。

胸部皮下及肌肉均未见损伤、出血。左侧胸腔见少许清亮淡红色积液，约150.0mL，右侧胸腔见少许清亮淡红色积液，约100.0mL，未见积血，胸膜未见黏连；各器官均在原位；剪开气管、支气管检查，气管腔内未见异物阻塞；双肺的位置正常，肺膜局部区域增厚、粘连；双侧肺动脉内未见栓子；左肺重540.4g，大小为23.0cm×12.0cm×6.0cm，右肺重661.6g，大小为22.0cm×14.0cm×7.0cm，双肺表面可见少许黑色炭末沉着；切开肺组织检查，切面暗红色，挤压后可见较多泡沫状液体流出，未见明显肿块、肿瘤、出血等。心包腔内见少许的淡黄色清亮积液，约25.0mL；心外膜光滑，未见心脏破裂及出血点；心脏重374.2g，大小为13.0cm×10.0cm×8.0cm，心脏稍肥大。剪开各心腔检查，心瓣膜未见粘连、狭窄；测三尖瓣周径11.0cm，肺动脉瓣周径7.5cm，二尖瓣周径10.0cm，主动脉瓣周径7.5cm，左心室室壁厚1.5cm，右心室室壁厚0.4cm，室间隔厚1.4cm；左、右心室腔未见明显扩张；未见房间隔缺损、室间隔缺损等先天性心脏病的病理改变；左、右冠状动脉开口位置正常，分段切开左、右冠状动脉主干及各主要分支检查，各分支均未见明显的动脉粥样硬化斑块形成，管腔未见明显狭窄；窦房结、房室结区未见挫伤、出血、肿瘤、脂肪浸润等。

腹盆部皮下及肌肉，腹部皮下、脂肪、肌肉未见损伤、出血，见黄色的皮下脂肪，厚4.5cm。腹腔可见淡黄色清亮液体，约300.0mL；大网膜自然下垂。肝脏位置正常，重1175.6g，大小为21.0cm×16.0cm×10.0cm，其形态、大小基本正常，肝表面光滑，未见破裂、出血，切开肝组织检查，切面未见血肿、肿瘤等。胆囊大小为9.0cm×2.0cm×1.0cm，胆囊充盈，胆囊粘膜光滑，未见结石、肿瘤等，胆囊未见穿孔。脾重206.8g，大小为12.0cm×8.0cm×5.0cm，脾包膜稍皱缩，未见破裂、出血，切面淤血。双肾位置、形态、大小正常，左侧肾重89.2g，大小为8.0cm×5.0cm×4.0cm，右侧肾重88.2g，大小为9.0cm×4.0cm×4.0cm，包膜稍不易剥离，切面皮髓质分界清楚，双侧肾皮质厚均为0.5cm，切面未见肿瘤、坏死等。双侧肾上腺位置、形态、大小正常，切面未见出血、坏死等。胰腺重121.6g，大小为15.0cm×4.0cm×4.0cm，其位置、大小、形态正常，未见出血、坏死、肿瘤等。胃大弯长28.0cm，胃小弯长18.0cm，胃粘膜光滑，未见穿孔、溃疡、肿瘤等，胃腔内较空虚，仅见少许液态黄褐色已经消化液体食糜，约20.0mL，未能闻及大蒜味、酒精等异味，幽门及贲门开口形态、大小正常。大、小肠、位置、大小、形态均正常，阑尾大小为10.0cm×1.0cm×1.0cm，其位置、大小、形态正常，其粘膜光滑，肠腔内较空虚，未见梗阻、出血、溃疡。盆腔未见损伤、积血、积液。膀胱内见清亮淡红色尿液，约150.0 mL，膀胱黏膜光滑。子宫及附件共重160.8g，子宫大小为8.0cm×4.0cm×3.0cm，双侧卵巢大小均为4.0cm×1.0cm×1.0cm，其位置、大小、形态正常，未见出血、坏死、肿瘤等。

提取心血及胃内容物送某司法鉴定中心毒物分析鉴定室进行毒化检验。

（三）组织学检查

病理连续切片观察：脑基底动脉环位于基底动脉上端至左、右侧大脑后动脉之间可见二处管壁向外膨出，形成二个微小的动脉瘤，其中一个基底动脉正上方的微动脉瘤发生破裂、出血，局部血肿形成。脑底部大脑、小脑及脑干蛛网膜下腔可见大量的红细胞；大脑、小脑及实质未见新鲜的挫伤、出血，未见陈旧性挫伤、出血或者软化灶形成；大脑皮质疏松水肿，神经元胞体固缩，细胞周围间隙增宽，脑实质内血管扩张、淤血，血管周围腔隙增宽，大脑白质疏松、水肿；小脑神经元胞体固缩，浦肯野细胞突触减少，未见明显的炎细胞浸润。脑干神经元胞体固缩，未见明显的炎症细胞浸润。

心外膜偶见炎症细胞浸润；心内膜未见增厚、纤维化、玻璃样变；部分区域心肌纤维肥大，呈急慢性缺血缺氧性改变，部分心肌纤维断裂及波浪状改变，心肌间质血管扩张、淤血，偶见炎症细胞浸润；冠状动脉内膜未见明显粥样硬化斑块形成，内膜下见少许的不典型泡沫细胞，管壁未见明显增厚，管腔未见明显狭窄，管腔内未见血栓形成；窦房结、房室结区域偶见炎症细胞浸润，未见肿瘤、脂肪浸润等。咽喉黏膜及其下结缔组织疏松，见稍多的淋巴细胞及少许中性粒细胞浸润。甲状腺滤泡结构清晰、完整，滤泡上皮未见增生，间质淤血，部分区域可见大量的淋巴细胞，形成淋巴滤泡。扁桃体淋巴滤泡增生、扩大，见较多的淋巴细胞浸润。咽喉、支气管粘膜层、粘膜下层见稍多的淋巴细胞及少许中性粒细胞浸润；部分细支气管粘膜上皮脱落在管腔内，管壁见少许的淋巴细胞及偶见中性粒细胞浸润；部分区域肺泡腔可见较多的水肿液，肺间质血管扩张、淤血；肺膜部分区域见少许的慢性炎症细胞浸润，部分区域纤维结缔组织增生。

肝小叶结构可辨，较多肝细胞脂肪变性及水肿，肝窦淤血，汇管区见稍多的炎症细胞浸润。胆囊黏膜自溶，偶见炎症细胞浸润。脾红髓、白髓、脾小梁结构存在，脾窦淤血，脾中央动脉未见明显的玻璃样变，管腔未见明显的狭窄。肾间质血管扩张、淤血，纤维结缔组织增生，见少许慢性炎症细胞浸润，肾小球偶见纤维化及玻璃样变。肾上腺实质细胞自溶，髓质淤血，未见明显的炎症细胞浸润，未见出血、坏死。胰实质细胞自溶，间质淤血，未见明显的炎症细胞浸润，未见出血。胃粘膜及腺体自溶，间质血管扩张、淤血，见少许淋巴细胞浸润。大、小肠、阑尾粘膜及腺体自溶，黏膜层及黏膜下层见少许的慢性炎症细胞浸润。子宫颈鳞状上皮及柱状上皮分界清楚，未见明显糜烂；子宫内膜呈增生早期改变；子宫肌层未见平滑肌瘤。卵巢见较多的白体、黄体。输卵管粘膜上皮清楚，未见胚胎、绒毛等。

（四）法医病理学诊断

1.位于基底动脉上端-左、右侧大脑后动脉之间二个微动脉瘤形成，其中基底动脉尖动脉瘤发生破裂、出血，并继发脑底大脑、小脑、脑干广泛性蛛网膜下腔出血以及局部血肿形成；

2.轻度上呼吸道感染：急慢性咽喉炎；急慢性扁桃体炎；支气管黏膜急慢性炎；

3.心脏稍肥大（374.2g，正常成年女性240.0g-260.0g）；

4.淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）；

5.肾上腺、胰、胃肠、胆囊黏膜腺体等组织器官自溶；

6.脑、心、肺、肝、脾、肾、甲状腺等多器官淤血。

（五）毒化检查

某司法鉴定中心司法鉴定意见书（某司鉴中心[2020]毒鉴字第×号）对黄某心血和胃内容物进行常规毒物筛查报告结果：黄某的心血未检出乙醇；黄某的心血和胃内容物中均未检出常规毒品（可待因、吗啡、单乙酰吗啡、氯胺酮、MDMA、甲基苯丙胺、美沙酮），未检出镇静催眠药（硝西泮、地西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、咪达唑仑、氯硝西泮、三唑仑），未检出农药（敌敌畏、乐果、氧化乐果、二嗪农、马拉硫磷、喹硫磷）。

1.根据系统尸体解剖结果黄某尸表检查未见烧伤、冻伤、电击伤及内脏器官未见致命损伤，不支持高低温、电击以及机械性损伤死亡。口、鼻无损伤，颈部未见扼、勒痕及明显损伤，不支持捂压口、鼻或扼、勒颈等机械性窒息方式致死。无中毒情节，尸表及内脏器官检查未见常见毒物中毒的病理特征，结合某司法鉴定中心毒物检验的阴性结果，因此不支持中毒死亡。根据对黄某各组织器官的组织病理学检查结果，除了检出黄某患有基底动脉微小动脉瘤外，未发现其它的致死性急慢性自然疾病，可以排除其它的急慢性自然疾病导致其死亡。

2.本例黄某无颅脑损伤基础，解剖检查颅脑未见损伤，可排除外伤性脑出血，符合疾病性脑出血；因未检出高血压病血管病理改变，不支持高血压性脑出血，亦均不支持其它疾病性脑出血原因，如脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病变、抗凝或溶栓治疗等等。系统尸检及组织病理学检查发现位于黄某的脑基底动脉上端至左、右侧大脑后动脉之间可见二个微动脉瘤，其中一个位于基底动脉正上方的微动脉瘤（又称基底动脉尖动脉瘤）发生破裂、出血，并继发脑底大脑、小脑、脑干蛛网膜下腔广泛性出血以及局部血肿形成，该疾病程度严重，达到致死程度，可导致黄某发生中枢性神经功能障碍以及中枢性呼吸循环功能障碍而死亡，此为其主要死因。

3.基底动脉尖动脉瘤为发生在基底动脉正上方的异常膨出的微动脉瘤，血流对血管壁的长期冲击是其形成的主要因素之一，是造成蛛网膜下腔出血的主要病因之一，具有非常高的死亡率和致残率，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血。基底动脉尖动脉瘤破裂尸体解剖大体检查仅仅可见对称性分布的主要分布在颅底双侧的蛛网膜下腔出血，而不能检出破裂口，是因为动脉瘤所处位置深，并被众多血管神经所遮挡，局部破裂的动脉瘤被出血及血块所包埋、深藏，这需要通过连续的组织学病理切片，经显微镜观察去找到破裂口。

根据案情、系统尸体解剖检查、法医病理组织学检查、毒化检验结果，综合分析认为，黄某系因基底动脉尖动脉瘤破裂、出血引起脑底蛛网膜下腔出血导致中枢性神经功能障碍及中枢性呼吸循环功能障碍而死亡。

照片1.基底动脉微动脉瘤（HE5×10）

照片2.基底动脉尖动脉瘤破裂、出血（HE5×10）