南通大学附属医院司法鉴定所对孕妇王某剖腹产后附件及盆腔血肿伤残等级及医院医疗过错参与度进行法医病理鉴定案

根据委托材料记载：产妇王某因“G2P1孕36+4周”于2016年xx月19日入住靖江市XX中心卫生院。XX月20日晚20:30发现胎动频繁，行剖宫产手术，娩出一女婴，XX月30日发现盆腔血肿，XX月1日出院。2016年12月3日入住扬州市XX保健院继续治疗。出院后陆续在靖江市XX中心卫生院住院治疗5次。

本鉴定所受理后，对提供的病史资料进行了详细审查、摘录并复印留存，于2019年12月27日、2020年2月18日发函委托方补充材料，于2020年5月22日在本鉴定所召开鉴定听证会，医方、患方及鉴定人、3名妇产科专业的专家出席了鉴定听证会，鉴定人及医学专家充分听取了医方、患方的陈述，并分别对医方、患方进行了询问，最后与会妇产科专家及鉴定人进行了讨论，形成专家咨询意见，鉴定人结合专家咨询意见，独立形成最终鉴定意见。

会后在本鉴定所检查室对被鉴定人王某进行了法医学临床检验，并行血液检测。现将检验方法、法医学临床检验内容记录如下：

1、检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人王某进行法医学临床检验。

2、法医学临床检验记录

被鉴定人王某，步入检查室，神志清楚，查体合作。诉双足后跟酸痛，阴雨天尤为明显，浑身乏力，性欲下降，有时脾气急等。PE：下腹部见16cm长之横形切口疤痕，腹软，压痛，神经系统（-），四肢活动良好。

2020年5月26日南通大学附属医院检验报告单摘录：促肾上腺皮质激素、促卵泡生成素、促黄体生成素、睾酮、雌二醇、垂体泌乳素、性激素、游离雄激素指数、游离T3、T4、促甲状腺激素、生长素、皮质醇均在正常参考值范围内，硫酸去氢表雄酮243.4（参考区间19.0-231.0）增高。

（一）诊疗经过

被鉴定人即患者王某于2016年XX月19日因停经36+4周、阴道流水半小时入住靖江市XX中心卫生院（以下简称医方）。患者预产期2016年xx月13日，孕早期无病毒、放射线接触史，孕期体健，定期产检未见明显异常，xx月19日10:30无诱因出现阴道流水，量多，色清，无腹痛，无阴道见红。入院查体后，医方初步诊断为G3P1孕36+4周左枕位早产、胎膜早破、疤痕子宫。医方根据患者现无宫缩、胎心好、根据宫高腹围估计胎儿3000g、骨盆无明显异常、宫口未开，考虑可以等待规律宫缩，经阴道试产，试产过程中若出现胎儿宫内窘迫、产程延长、停滞等仍需手术终止妊娠，行医患沟通，患者知情并选择先试产。患者次日20:30诉胎动频繁、羊水流出量多、色清、无腹痛、无阴道见红。医方考虑患者为疤痕子宫且年龄较大，为高危产妇，评分已达25分，继续等待对母儿不利，需要手术终止妊娠。术前医患沟通，医方考虑其医疗设备及条件有限，建议患者转上级医院手术，患方要求在医方手术。医方告知患方手术风险，患方知情同意并在手术同意书上签字。当日22:06在联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，助娩一成熟女婴，Apgar评分9分，体重3200g，胎盘胎膜娩出完整，双侧附件无异常，宫底前壁突出一直径约2cm肌瘤，行子宫肌瘤剜除术，手术经过顺利。术后约1小时左右，患者出现面色苍白、创口无渗血渗液、子宫复旧佳、阴道出血不多，BP64/33mmHg，心率75次/分，医方考虑头孢塞肟钠药物过敏所致，立即予以肾上腺素1mg静推，血压上升至175/95mmHg，心慌，心率118次/分，二分钟后恢复正常。术后第四天复查血常规示贫血低蛋白，予以白蛋白治疗。术后第五天出现发热，但无明显上呼吸道感染症状，医方考虑可能与输白蛋白有关，并调整抗菌药物。术后第十天，行B超、CT检查发现左侧附件区及盆腔左侧血肿，与患方沟通，予以保守治疗。患者经输血后血红蛋白呈下降趋势，于术后14天转扬州市妇幼保健院进一步治疗，出院诊断为女性盆腔血肿、继发性贫血、单胎剖腹产、感染，经治疗好转出院。出院后11天再次入住医方，出院诊断为盆腔血肿、上呼吸道感染，予以消炎等治疗。术后3月余因腰痛伴腹痛入住医方，出院诊断为盆腔囊肿、腰大椎退变、胃炎，予以对症治疗。术后5月余因腹痛入住医方，出院诊断为腹膜炎，予以对症治疗。术后2年入住医方，出院诊断为盆腔包块，予以对症治疗。

（二）靖江市XX中心卫生院的诊疗行为是否存在过错分析

靖江市XX中心卫生院根据患者病史、入院体格检查等，初步诊断其G3P1孕36+4周左枕位早产、胎膜早破、疤痕子宫。诊断明确，无过错。医方与患方沟通，患方知情并选择阴道试产；患者入院后次日出现胎动频繁、羊水流出量多、色清、无腹痛、无阴道见红，医方考虑患者为疤痕子宫且年龄较大，为高危产妇，评分已达25分，需要手术终止妊娠并建议患者转上级医院手术，患方知情同意要求在医方手术；医方告知患方手术风险，患方知情同意并在手术同意书上签字，并于当日行子宫下段剖宫产术，助娩一成熟女婴；术后发现左侧附件区及盆腔左侧血肿，与患方沟通，予以保守治疗；后因患者经输血后血红蛋白呈下降趋势，转扬州市妇幼保健院进一步治疗；后患者四次在医方住院治疗。医方上述医疗行为符合医疗常规，但存在以下过错：

1、术前准备欠充分。

医方术前未行备血准备，不符合《剖宫产手术的专家共识（2014）》要求，存在过错。

患方认为患者术前检查轻度贫血，应该予以纠正。患者术前血红蛋白为92g/L，为轻度贫血，无心肺功能、代谢等异常，无输血指征，不违反《围手术期输血共识（2014）》，医方术前未输血纠正贫血无过错。

2、手术期间增加手术项目未行医患沟通，存在过错。

医方在行剖宫产术过程中，发现患者宫底前壁有2cm肌瘤，未告知并征得患方同意的情况下，行子宫肌瘤剜除术，违反诊疗规范，存在过错。

3、术后未能及时发现左侧附件区及盆腔左侧血肿，丧失早期手术治疗的机会，存在过错。

患者术后约1小时左右出现面色苍白、血压明显下降（BP64/33mmHg）等休克症状表现，但无皮诊、呼吸困难等，应首先考虑失血性休克的可能，但医方首先考虑药物过敏，且未查找休克的原因，未能及时发现手术后出血，存在过错。医方术后第四天发现患者红细胞、血红蛋白等较术前明显减少，仍未能查原因，及时输血、止血等治疗，存在过错。患者术后第五天出现发热，无明显上呼吸道感染症状，考虑与盆腔血肿感染有关，但医方未积极查找原因，并根据血培养、宫腔培养等及时调整使用有效抗生素进行有效抗感染治疗，存在过错。根据鉴定资料，患者术后出现左侧附件区及盆腔左侧血肿，临床考虑为阔韧带血肿，与子宫肌瘤剜除术无因果关系，较大血肿需行手术治疗，清除血肿、止血或放置引流管，并予以抗感染治疗，医方术后未能及时发现血肿，丧失早期手术治疗的机会，存在过错。

针对患方认为剖宫产及子宫肌瘤剔除术均为二级手术，医方不具备手术资格，属于超范围手术，根据靖江市卫生局[2011]36号文件，医方可以开展子宫下段剖宫产术、子宫肌瘤挖除术等二级手术项目，未违反法律规定。

（三）损害后果的评定

医方术后未及时发现并处理患者的左侧附件区及盆腔左侧血肿，导致术后贫血加重、感染发热等并发症，因此，患者的损害后果评定为左侧附件区及盆腔左侧血肿、贫血加重、感染等。

席汉综合征是指由于产后大出血，尤其是伴有长时间的失血性休克，使垂体前叶组织缺氧、变性坏死，继而纤维化，最终导致垂体前叶功能减退的综合征。垂体前叶的代偿功能较强，腺垂体组织破坏50％时，才开始出现症状；腺垂体组织破坏75％时，出现明显症状；腺垂体组织被破坏95％以上时，会出现比较严重的症状。垂体前叶功能减退时，最敏感的是促性腺激素的分泌减少，其后影响促甲状腺激素和促肾上腺激素的分泌。典型表现为在产后大出血休克后产褥期，长期衰弱乏力，最早为无乳汁分泌，然后继发闭经，即使月经恢复，也很稀少，继发不孕；性欲减退，阴道干燥；阴毛、腋毛脱落，头发、眉毛稀疏，乳房、生殖器萎缩；精神淡漠、嗜睡、不喜活动、反应迟钝，畏寒、无汗、皮肤干燥粗糙，纳差食少、便秘，体温偏低、脉搏缓慢、血压降低、面色苍白、贫血等。患方认为目前存在席汉综合征的症状，鉴定时血检除硫酸去氢表雄酮略偏高外，促肾上腺皮质激素、促卵泡生成素、促黄体生成素、睾酮、雌二醇、垂体泌乳素、性激素、游离雄激素指数、游离T3、T4、促甲状腺激素、生长素、皮质醇均在正常参考值范围内，即垂体激素、甲状腺激素、肾上腺激素、性激素检测基本正常，未达到席汉综合征的诊断要求。

（四）因果关系及原因力大小分析

因为医方未能及时发现并处理左侧附件区及盆腔左侧血肿等医疗过错行为，导致患者丧失早期手术治疗的机会，出现贫血加重、感染等损害后果，所以医方的医疗过错行为与患者的损害后果之间存在因果关系。考虑患者术后左侧附件区血肿为阔韧带血肿，系术中损伤周围组织脏器所致，为手术并发症，医疗损害参与度以主要作用为宜。

（五）被鉴定人伤残等级

被鉴定人王某术后出现左侧附件区及盆腔左侧血肿、贫血加重、感染发热等损害后果，经治疗，其感染发热治愈，其红细胞、血红蛋白已经恢复正常（2016年12月3日血常规检查示红细胞、血红蛋白已恢复至术前水平，2017年4月10日血常规示红细胞、血红蛋白已恢复正常），其盆腔血肿已明显缩小（2016年11月30日CT示左侧附件区及盆腔左侧混杂密度包块影，约90X70X90mm，2017年4月10日CT示左侧附件区见大小约3.1X3.7cm囊性低密度灶，2018年11月28日彩超示盆腔偏左侧可见27X22mm的偏低回声区），鉴定时血检示垂体激素、甲状腺激素、肾上腺激素、性激素检测基本正常。鉴定时体格检查未见明显异常。参照《人体损伤致残程度分级》相关规定，目前其未达到伤残等级。

（六）误工期限、营养期限、护理期限及护理人数

被鉴定人王某术后出现左侧附件区及盆腔左侧血肿，并继发贫血加重、感染发热等，经治疗，2017年4月10日检查示红细胞及血红蛋白已恢复正常、左侧盆腔血肿明显缩小。根据上述情况，比照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T 1193-2014）等有关规定，结合其年龄、病情等，综合分析认为：其误工期限以180日为宜；其护理以一个护理30日为宜；其营养期限以60日为宜。

综上所述，靖江市XX中心卫生院在王某的诊疗过程中存在过错，该过错与王某的损害后果之间存在因果关系，医疗损害参与度以主要作用为宜；目前其未达到伤残等级；其误工期限以180日为宜；其护理以一个护理30日为宜；其营养期限以60日为宜。