温州医科大学司法鉴定中心对婴儿脑淤血水肿死亡死因进行法医病理鉴定案

案例时间：2021-12-06 00:00:00
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案例编号：ZJSJYW1634632332
案例类型：司法鉴定出庭作证案例

【案情简介】

女婴XXX，2019年10月9日经剖腹产娩出，孕3产1孕40+4周，诊断为“母体梅毒感染新生儿”。10月10日梅毒检测TRUST滴度1：8阳性。11月13日14时，女婴被喂奶后，放在床上睡觉；大约16时，发现女婴没有力气，脸色发青，于17时送医院经抢救无效宣布死亡。法医毒物司法鉴定意见书：（1）从送检的心血和胃内容物中未检出常规毒品（可待因、吗啡、单乙酰吗啡、哌替啶、氯胺酮、MDMA、甲基苯丙胺、美沙酮）；（2）从送检的心血和胃内容物中未检出镇静催眠药（硝西泮、地西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、咪达唑仑、氯硝西泮、三唑仑）；（3）从送检的心血和胃内容物中未检出农药（敌敌畏、乐果、氧化乐果、二嗪农、马拉硫磷、喹硫磷）。

【鉴定过程】

（一）尸表检查

女婴XXX（出生39日），尸长54.0cm，坐高34.0cm，头围长38.0cm。体型中等，发育正常，营养较好。发色黑稀疏，最长处3.0cm。左、右额颞部头皮均可见暗红色区域，大小分别为10.0cm×6.0cm、10.0cm×4.0cm；左、右侧脸颊部均可见暗红色区域，大小分别为5.0cm×2.5cm、4.0cm×3.0cm。颈项部：未见先天性斜颈；颈项部皮肤未见扼、勒、压痕，未见明显损伤、出血；未见锁骨脱臼；气管居中；颈部双侧颌下、左右锁骨上窝、胸骨上窝等均未触及肿块。躯干及会阴部：胸廓对称，腹部稍膨隆，背部正中可见一1.0cm×0.5cm的表皮剥脱。四肢：四肢对称，未见骨折、畸形等。双侧手背可见注射针孔周围小片出血。

（二）尸体解剖检查

头颅部：分层解剖皮下组织及肌肉检查，左右两侧头皮下、两侧颞肌下可见血肿大小均为13.0cm×10.0cm×0.5cm（产瘤）。颅骨未见骨折，前、后囟门均未闭合，前囟门大小为6.0cm×3.0cm，后囟门大小为1.5cm×1.5cm。沿着囟门及颅骨缝打开颅腔检查，硬膜下可见血肿形成，左侧大小为6.0cm×6.0cm×3.0cm；右侧大小为6.0cm×5.0cm×3.0cm，大脑前、中、后动脉、脑基底动脉环未见破裂、出血，未见血管畸形；大脑蛛网膜下腔未见出血；颅底未见骨折。脑垂体大小、形态、位置正常。全脑共重485.0g（正常1—2月龄女性婴幼儿脑重：443.0±84.0g），大小为14.0cm×12.5cm×4.0cm，切开大脑、小脑及脑干检查，各个切面均未见挫伤、血肿、肿瘤等；左、右侧脑室及其他脑室未见明显扩张、积血、积液。颈部：分层解剖颈部皮下组织及肌肉检查，均未见挫伤、出血。舌骨、甲状软骨等未见骨折；甲状腺大小、位置、形态正常；喉头轻度水肿，会厌未见损伤；双侧扁桃体，未见明显肿大；颈部淋巴结可见稍肿大；咽喉内未见异物阻塞；气管腔内可见少许黏液样物；食管黏膜光滑，未见肿瘤、出血等。胸腹部：分层解剖皮下及肌肉检查，未见肋骨骨折及皮下出血。按常规打开胸、腹腔，各器官均在原位。双侧胸腔均可见少量淡黄色清亮积液，左侧约3mL，右侧约5mL。胸膜未见黏连。胸腺位置正常，重16.8g，大小为6.0cm×4.0cm×2.0cm，被膜光滑，未见肿瘤及出血。前纵隔未见血管畸形、血管瘤，未见炎性包块、肿瘤等。心包膜完整，心包腔内可见少量淡黄色清亮积液；心脏重20.2g（正常1—2月龄女性婴幼儿心脏重：24.0±9.0g），大小为5.0cm×4.0cm×3.0cm，心外膜光滑，未见点状出血；剪开各心腔检查，心瓣膜未见黏连、狭窄，测三尖瓣周径5.0cm，肺动脉瓣周径2.5cm，二尖瓣周径4.0cm，主动脉瓣周径2.0cm，左心室室壁厚0.4cm，右心室室壁厚0.2cm，室间隔厚0.4cm；卵圆孔及动脉导管均生理性未闭，卵圆孔直径为0.1cm；未见室间隔缺损、法乐氏四联征等先天性心脏病；左、右冠状动脉开口位置正常，分段切开左、右冠状动脉主干及各主要分支检查，未见明显狭窄，管腔内未见血栓形成等；窦房结、房室结区未见挫伤、出血。双肺沉于水，肺浮扬试验阳性，双肺共重68.4g（正常1—2月龄女性婴幼儿肺脏重：84.0±37.0g），左肺重31.8g，大小为6.0cm×5.0cm×3.0cm；右肺重36.6g，大小为6.5cm×6.5cm×3.0cm；双肺表面未见点状出血；切开双肺检查，切面暗红色，未见明显血肿、肿瘤等。横膈膜位置正常，横膈胸腔面及腹腔面未见出血点。大网膜自然下垂，腹腔未见脓性积液，腹膜未见黏连；肝带胆囊共重148.6g（正常1—2月龄女性婴幼儿肝脏重：134.0±38.0g），肝脏大小为11.0cm×7.5cm×5.0cm，表面光滑未见破裂、出血，切开肝组织检查，切面未见出血、血肿等；胆囊大小为4.0cm×0.8cm×0.5cm，胆囊黏膜光滑，胆囊及各部胆管内均未见结石、肿瘤等。脾重12.6g（正常1—2月龄女性婴幼儿脾脏重：16.0±8.0g），大小为5.0cm×3.0cm×2.5cm，包膜光滑，切面暗红色，未见破裂、出血。双肾共重33.2g（正常1—2月龄女性婴幼儿肾脏重：32.0±11.0g），左侧肾重16.8g，大小为5.0cm×3.0cm×2.7cm，右侧肾重16.4g，大小为5.0cm×3.0cm×2.5cm，包膜易剥离，双肾呈桑葚状，切面皮髓质分界清楚，未见出血。双侧肾上腺大小、形态、位置正常，切面未见出血。胰腺重5.8g，大小为6.0cm×2.0cm×1.5cm，其位置、形态正常，切开胰组织检查，切面未见出血、坏死、肿瘤等。胃大弯长15.0cm，胃小弯长7.0cm，胃内可见浅红色液体，约3mL，未闻及异味，胃黏膜面及浆膜面未见糜烂、溃疡、肿瘤；胃壁重20.8g，幽门及贲门开口形态、大小正常。大、小肠位置正常，未见溃疡、肿瘤等。阑尾大小、位置、形态正常。盆腔内未见损伤、脓性分泌物、肿瘤等。膀胱腔内空虚，黏膜光滑，未见出血、溃疡、肿瘤等。子宫及其附件共重2.8g，子宫体大小为2.0cm×1.5cm×0.8cm，左右卵巢对称，大小均为2.0cm×1.0cm×0.3cm，左右输卵管对称，大小均为3.5cm×0.3cm×0.3cm，切开检查，未见出血。

（三）组织病理学检查

头皮：皮肤表皮真皮及皮下组织结构清楚，皮下见大片出血，并见少量炎症细胞浸润。脸颊部皮肤：皮肤表皮真皮及皮下组织结构清楚，血管扩张淤血，未见明显出血及炎症细胞浸润。颅脑：硬膜下可见片状出血，未见炎症细胞浸润；大脑、小脑及脑干蛛网膜下腔血管扩张、淤血，未见蛛网膜下腔出血，未见脑挫伤出血，大脑皮质疏松水肿，神经元胞体固缩，细胞周围间隙增宽，大部分血管扩张、淤血,血管周围腔隙增宽，额叶见少量红细胞形成围管性出血，大脑白质疏松、水肿。小脑、脑干神经元胞体固缩，脑室未见出血，未见炎细胞浸润。心：心外膜血管扩张、淤血，未见明显的炎症细胞浸润；心内膜未见增厚，未见纤维化及炎症细胞浸润；心肌间质血管扩张、淤血，未见明显炎症细胞浸润；部分心肌纤维断裂或呈波浪状改变；窦房结、房室结未见肿瘤、出血、炎症病变。冠状动脉内膜未见增厚，管腔内未见血栓形成。颈部器官及肺：会厌、咽喉、气管未见水肿，未见出血，未见嗜酸性粒细胞浸润，气管、支气管粘膜下层血管扩张淤血，未见淋巴细胞浸润，细小支气管大部分粘膜脱落在腔中；肺泡腔可见少量粉红色水肿液及少量炎症细胞浸润，肺间质血管扩张、淤血，肺泡间隔明显增宽，见少量炎症细胞及纤维组织增生，并见单核细胞、淋巴细胞、浆细胞，部分肺泡平行排列形成肺不张；部分肺小动脉内膜增厚，内壁细胞增生，个别呈多层排列，中膜纤维组织增生，外膜见少量炎症细胞浸润，并见单核细胞、淋巴细胞、浆细胞，管腔明显狭窄。肺膜未见增厚。甲状腺滤泡清楚，间质淤血。胸腺：胸腺小体结构清楚，间质淤血。肝、胆：肝小叶结构可辨；肝窦淤血，肝窦内可见髓外造血灶。胆囊黏膜自溶性改变，未见出血、炎症病变。脾：红髓、白髓、脾小梁结构存在，脾窦淤血。肾：肾小球及肾小管结构存在，肾小管上皮细胞自溶；间质血管扩张、淤血。肾上腺：皮髓质分界基本清楚；未见明显炎症细胞及红细胞浸润。胰：实质细胞自溶, 间质血管淤血，未见明显的炎症细胞浸润。胃、肠：黏膜、腺体部分自溶；胃、肠各层未见明显的炎症细胞浸润，间质血管扩张、淤血。

（四）法医病理学诊断

先天性梅毒性肺炎、肺间质纤维化；肺淤血水肿、肺不张；硬膜下血肿（左侧大小为6.0cm×6.0cm×3.0cm；右侧大小为6.0cm×5.0cm×3.0cm），脑淤血水肿；新生儿产瘤；心、肝、脾、肾、肾上腺、甲状腺等多器官淤血；胰腺、胃、肠及胆囊黏膜自溶。

【分析说明】

根据系统尸检检验结果，颈部未见勒、扼痕，因此，不支持勒颈、扼颈引起的机械性窒息致死。尸表未见高低温及电击的痕迹，因此，不支持高低温、电流所致的暴力死。尸表及内脏器官检查未见常见毒物中毒的病理特征，法医毒化报告结果：（1）从送检的心血和胃内容物中未检出常规毒品（可待因、吗啡、单乙酰吗啡、哌替啶、氯胺酮、MDMA、甲基苯丙胺、美沙酮）；（2）从送检的心血和胃内容物中未检出镇静催眠药（硝西泮、地西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、咪达唑仑、氯硝西泮、三唑仑）；（3）从送检的心血和胃内容物中未检出农药（敌敌畏、乐果、氧化乐果、二嗪农、马拉硫磷、喹硫磷），因此，亦不支持常见毒物中毒致死。

新生儿梅毒感染主要是来自母体，胎儿感染胎传梅毒后，约半数以上会引起流产、死胎、早产、低体重儿、新生儿死亡以及新生儿梅毒。机体感染梅毒后，可在任何年龄中，出现一些典型的病理性改变，其中典型的梅毒变化是内脏的纤维化，病变分布广泛，脾、肾、肾上腺和肺常受累。本例中死者临床诊断为母体梅毒感染新生儿，临床检验显示梅毒检测TRUST滴度1：8阳性，通过尸体解剖及组织病理学检验可见双肺沉于水，肺浮扬试验阳性，切开双肺检查，切面暗红色，显微镜下检查可见肺泡腔水肿液及炎症细胞浸润，肺泡间隔明显增宽、炎症细胞浸润及纤维组织增生，并见单核巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞，间质性肺炎及肺闭塞性小动脉内膜炎，脾间质纤维化，结合临床病历、尸体解剖及组织病理学检验死者梅毒感染性肺炎诊断明确。

尸检还发现死者硬脑膜下血肿，头皮血肿，大脑额叶多灶性小片状出血，脑淤血水肿，损伤范围较广泛，硬脑膜下血肿约60mL。婴儿颅骨骨缝宽松，骨质弹性大，可塑性强，可耐受更多的颅脑出血，本例中女婴颅内血肿量未达致死量，但是颅内血肿可出现压迫脑组织，出现中枢神经系统障碍，故分析认为该颅脑损伤对死亡起辅助和促进作用。

根据尸体解剖及组织学检查结果发现，女婴XXX患有先天性梅毒性肺炎、肺间质纤维化；肺淤血水肿、肺不张；硬膜下血肿，脑淤血水肿；心、肝、脾、肾、肾上腺、甲状腺等多器官淤血；结合案情和临床资料，综合分析认为女婴XXX先天性梅毒性肺炎、肺间质纤维化的基础上，硬膜下血肿和脑淤血水肿引起急性呼吸循环衰竭而死亡。