盐城市大丰人民医院司法鉴定所对意外压伤受害人王某肾萎缩伤残等级进行法医临床鉴定案

2015年5月1日被鉴定人王某因在玩耍时不慎被石柱压倒受伤，伤后在东台市人民医院、南通大学附属医院和复旦大学附属儿科医院治疗。现因本案处理需要，东台市人民法院委托我所对王某的伤残程度进行法医学鉴定。

（一）病历摘录

1.南通大学附属医院出院记录摘要（住院号12XXXXX）：

入/出院日期：2015年5月1日/ 2015年5月4日。

入/出院诊断：腹部外伤：胃穿孔，肝挫伤，脾挫伤，胰腺挫伤，肺挫伤，弥漫性腹膜炎，急性呼吸衰竭，多脏器功能障碍。

住院经过：因 “腹部外伤致腹痛六小时余”入院。 PE：患儿精神萎，面色微黄，呼吸急促，头面部、左肋缘下可见散在挫伤瘀斑，双下肢可见散在花纹斑，腹稍胀，腹肌紧张，全腹压痛明显，伴反跳痛，未及明显包块，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音未及。CT示：消化道穿孔，肝脏挫伤，腹盆腔积液。入院后完善检查，告病危，急于2015-5-1行急诊剖腹探查术，术后予营养支持，抗炎、止血、护肝、抑酸、抑酶等对症支持治疗，术后第一天，患儿呼吸急促，神志欠清，伴烦燥不安，双下肢散在皮肤花斑，予急诊复查双下肢血管B超未见明显静脉血栓形成。复查CT示：两下肺挫伤，两侧胸腔积液伴节段性肺膨胀不全，肝挫伤，脾挫伤或梗塞可能，腹盆腔积液有吸收，腹腔游离气体有明显吸收，腹壁积气。术后第三天晨，患儿血氧饱和度下降，呼吸急促，伴点头呼吸，考虑急性呼吸功能衰竭，多脏器功能障碍，向患儿家属反复交待病情，转上级医院治疗。

2.南通大学附属医院手术记录摘要（住院号12XXXXX）：

手术日期：2015年5月1日。

手术名称：胃穿孔修补术+腹腔引流术。

手术经过：……胃后壁胃大弯处可见一穿孔，约4X2平方厘米，穿孔边缘胃壁组织炎性水肿明显，胰腺明显肿胀，后腹膜稍饱满，散在挫伤出血，……切除坏死组织，关闭穿孔，……盐水冲冼腹腔，……逐层关腹。

3.复旦大学附属儿科医院出院记录摘要（住院号17XXXXX-01）：

入/出院日期：2015年5月4日/ 2015年6月9日。

入/出院诊断：腹部损伤（肝挫伤，脾挫伤，胰腺挫伤），肺挫伤，胃穿孔（修补术后），腹膜炎，呼吸衰竭，多脏器损伤（多脏器功能衰竭）（呼吸、消化、肾脏）。

住院经过：因 “胸腹外伤后3天”入院。 PE：镇静中，机械辅助通气下，血压100/66mmHg，全身散在挫伤淤青、瘀斑，面色苍黄，额面部可见擦伤瘀斑，口唇稍苍白，双肺呼吸音粗，未及罗音，腹稍胀，未扪及包块，肝脾肋下未及，腹部伤口包扎中，引流液较多，右手臂肿胀，肢端稍凉。CT示：两下肺挫伤，两侧胸腔积液伴节段性肺膨胀不全，肝挫伤，脾挫伤或梗塞可能，腹盆腔积液有吸收，腹腔游离气体有明显吸收，腹壁积气。入院后给予告病危，心电监护，继续机械辅助通气，抗感染、止血、禁食补液，静脉高营养等对症治疗并完善检查，予保守治疗，护肝等治疗，病程中患儿血压150-160/80-90mmHg，考虑肾性高血压，给予维持血压，对症处理，合并症：肾性高血压。经治疗，好转出院。

4.复旦大学附属儿科医院门诊病历记录摘要（门诊号150XXXXX）：

2015年6月18日，创伤性胃破裂，腹痛。予复查血常规，补液，抗感染等对症处理。

2015年7月8日，腹部外伤后2月余，腹部切口愈合良好，B超检查双肾不等大，右肾结构欠清伴血供减少。BP 125/85mmHg。初步诊断：高血压。予以电解质检测，尿微量蛋白测定，肝肾功能测定等处理。

2015年9月10日，多脏器功能衰竭随访。目前血压ABPM提示，血压负荷51.4%/54.3%，左肾功能可，右肾基本无功能。血压115/75mmHg，建议泌尿外科就诊，决定是否需要右肾摘除。继予维持血压等对症处理。

（二）法医学检验

1.检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。

2.体格检查

被鉴定人神清语明，由父母陪同步入检室，查体合作。BP 115/70mmHg，左侧腹部见4.0cm及1.0cm陈旧性手术瘢痕，右上腹部见长14.0cm横形陈旧性手术瘢痕。腹平软，无压痛，无肌卫，未及包块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

（三）阅片检验：

南通大学附属医院，2015年5月1日，12XXXXX号CT片示：腹腔积液，肝挫伤，腹腔积气。

南通大学附属医院，2015年5月2日，12XXXXX号CT片示：胸腹腔积液，肝挫伤，脾挫伤，腹腔大量积气。

南通大学附属医院，2015年5月2日，12XXXXX号CT片示：双侧胸腔积液，肝脾挫伤。

南通大学附属医院，2015年5月2日，12XXXXX号CT片示：双肺挫伤。

上海复旦大学附属儿科医院，2015年5月7日，32189号彩超检查报告示：右肾周液性占位（血肿可能），双侧胸腔积液，双肾不等大（左肾91.9X37.5X38.2mm，右肾82.0X28.9X33.6mm），右肾结构欠清。

上海复旦大学附属儿科医院，2015年5月11日，10527904号CT片示：两下肺实变伴双侧胸腔积液，右肾弥漫性密度减低伴上极高密度影，提示右肾功能减退，肝脾撕裂伤仍可见。腹水较前减少。

上海复旦大学附属儿科医院，2015年7月13日，50644号彩超检查报告示：双肾不等大（左肾101.1X39.7X38.5mm，右肾64.7X23.3X25.2mm），右肾结构欠清。

上海复旦大学附属儿科医院，2015年8月31日，67618号彩超检查报告示：腹水微量，双肾不等大，右肾偏小（左肾99.0X39.3X42.8mm，右肾60.0X16.1X18.7mm），右肾结构欠清。

上海复旦大学儿童医院，2015年9月9日，10527904号肾图报告示：右肾无核素浓缩功能，提示右肾几无功能。

大丰市人民医院，2016年1月29日，16005343号超声检查报告示：右肾偏小（右肾大小约48×17mm，左肾大小约99×50mm）。

大丰市人民医院，2016年1月29日，检验报告示：血红蛋白120.0g/L，红细胞平均体积81.0fl，红细胞压积0.372L/L，血红蛋白平均含量26.2pg。肌酐39.77umol/L。尿蛋白（-）。

关于王某的伤残程度：根据委托单位提供的资料记载，结合本所检验所见，综合分析认为：

被鉴定人王某因在玩耍时不慎被石柱压倒受伤，损伤造成胃穿孔，肝挫伤，脾挫伤，胰腺挫伤，肺挫伤，弥漫性腹膜炎，急性呼吸衰竭，多脏器功能障碍等伤情。说明被鉴定人腹部遭受巨大暴力损伤。伤后六天2015年5月7日彩超检查发现“右肾周液性占位（血肿可能），右肾体积缩小（左肾91.9X37.5X38.2mm，右肾82.0X28.9X33.6mm），右肾结构欠清”，提示右肾存在闭合性损伤。2015年5月11日复查CT示右肾弥漫性密度减低伴上极高密度影，提示右肾血肿伴右肾继发弥漫性缺血性改变。其后分别于2015-7-13、2015-8-31行彩超及CT造影增强检查，提示右肾在伤后2～3个月内进行性缩小并萎缩，伤后第4个月肾图报告示：右肾无核素浓缩功能，提示右肾几无功能。核医学SPECT检查，提示右肾肾小球滤过率（GFR）仅为3.13ml/min（正常为100ml/min），确诊右肾无功能。被鉴定人右肾损伤、肾萎缩致大量肾单位丢失，导致水、钠潴留和细胞外容量增加，以及肾脏RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）激活，最终导致肾性高血压形成，鉴定时被鉴定人血压为115/70mmHg（幼儿正常收缩压为年龄×2+80），远超过正常血压值。肾性高血压为肾脏损伤后肾萎缩的远期并发症之一，一般发生于伤后6周。综合被鉴定人外伤病史，实验室检查等有关检案资料，及其病情演变过程，其损伤诊断明确，与本次交通事故之间存在直接因果关系。经治疗后病情好转，现病情基本稳定。经检验，被鉴定人目前遗留有右肾萎缩（无功能）、肾性高血压、胃穿孔行修补术后，依据江苏省高级人民法院《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》第2.7.29、2.7.30、 2.10.32条规定，被鉴定人以上情况分别构成七级、七级、十级残疾。依据该标准第1.6条晋级原则规定，被鉴定人目前伤情综合评定为六级残疾。

被鉴定人被鉴定人王某因在玩耍时不慎被石柱压倒受伤，损伤造成胃穿孔，肝挫伤，脾挫伤，胰腺挫伤，弥漫性腹膜炎，急性呼吸衰竭，多脏器功能障碍等伤情。被鉴定人遗留有右肾萎缩（无功能），肾性高血压，胃穿孔行修补术后，综合评定为江苏省人损六级残疾。