南通三院司法鉴定所对交通事故受害人夏某胸腹部复合伤等伤残等级进行法医临床鉴定案

2019年1月3日，夏某因交通事故受伤，伤后立即送至某市区人民医院就诊，诊断为失血性休克、脾破裂、胸腹部多发脏器损伤、左额顶部头皮挫裂伤、右侧枕叶低密度影伴高密度影、右侧侧脑室旁腔梗等。现某市法院委托本所对夏某伤残程度进行鉴定。

本所收到委托后，对委托事项及送检材料均进行了文证审查，委托事项符合法律规定，属于本所能力范围；送检材料基本具备鉴定要求。2020年08月28日，在被鉴定人女婿在场的情况下，在本所检查室对被鉴定人进行了法医学检查。

（一）资料摘录

1．某区人民医院出院记录摘录：

入院日期：2019-01-03 出院日期：2019-01-30

出院诊断：失血性休克、脾破裂、腹腔积血、左侧膈疝、左侧多发肋骨骨折、左胸壁皮下积气、左侧液气胸、双肺挫伤、右侧肾上腺区血肿、左额顶部头皮挫裂伤、右眼眶软组织伤、双侧胸腔积液、右肾包膜下血肿、腹盆腔积液

入院时情况：患者因“外伤后全身多处疼痛一小时余”入院。查体：血压72/53mmHg，神志淡漠，左顶部见约6.0cm不规则伤口，活动出血，右眼青紫，双侧瞳孔等大、等圆，胸廓外观无畸形，左侧胸壁触痛，未及明显皮下气肿，胸廓挤压征阳性，可及骨擦感，腹膨隆，左上腹压痛明显，伴轻度肌卫及反跳痛，脾区叩痛，移动性浊音可疑阳性。

住院经过：入院后完善相关检查，急诊行剖腹探查术+脾切除术+左侧膈肌修补+左侧胸腔闭式引流术+左额顶部皮肤清创，术中突发心跳骤停两次，予以肾上腺静推，并予人工胸外心脏按压，并恢复心跳，手术后予以止血、抗感染、营养神经及相应的对症等治疗。经治疗患者病情平稳后转我科进一步诊治。2019-1-23行扩创术，术后予以抗感染、营养神经等对症治疗。复查示双侧肺挫伤或炎症，双侧胸腔积液伴双肺不张，左侧为甚，较前稍有吸收，左侧肋骨多发骨折，左侧气胸，气胸量较前减少，左侧肋骨多发性骨折伴胸背部皮下积气，两肺挫伤，双侧胸腔积液伴两下肺阶段性不张，胸椎旁软组织肿胀，右侧肾上腺区血肿，右肾包膜下血肿，脾切除术后改变，腹盆腔积液，腹腔游离气体，右侧颞叶深部稍高密度影，血肿？右侧颞枕大叶片状低密度影，左侧枕叶低密度影，脑梗？水肿？右侧脑室受压变形、中线结构偏左，额顶部头皮血肿。肋骨三维重建左侧第3-9肋骨骨折，两肺炎症或挫伤，两侧胸腔积液伴部分肺不张，右肾上区血肿，盆腔积液（血）。

入院时间：2019-01-30 出院日期：2019-02-26

出院诊断：多发伤术后、右侧枕叶低密度影伴高密度影、右侧侧脑室旁腔梗、双侧上颌窦炎症、左侧胸腔积液、肋骨骨折

住院经过：入院后积极完善相关检查，予以营养神经及相应的对症、支持处理。复查CT示右侧枕叶低密度影伴高密度影，梗塞伴出血？其他待排。建议MRI检查，右侧侧脑室旁腔梗……B超检查示双侧下肢动脉（显示部分斑块形成）。左侧小腿肌间静脉血栓形成，右侧下肢深静脉未见明显血肿形成，左侧胸腔积液。普外科会诊后建议予以华法林等治疗，经过治疗患者病情平稳，复查B超检查示双侧下肢深静脉未见明显血栓形成。

（二）法医学检验

1. 检验方法

《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006－2014）、《视觉功能障碍法医学鉴定规范》（SF/Z JD0103004-2016）。鉴定中使用了阅片灯、不干胶比例尺（NSSJ-L-BLC-1）、钢卷尺（NSSJ-L-GGC-1）、关节测量器（NSSJ-L-LJQ-1）、标准对视视力表、验光镜片箱、裂隙灯显微镜、眼电生理仪等设备。

2. 体格检查

被检者夏某神志清，步行入室，应答切题。自诉双眼视物不清。额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中，鼓气不漏。颈部活动基本正常。两侧胸廓对称，胸廓挤压征（±）。左腹部见19cm纵向手术疤痕，其左侧见2枚细小疤痕。腹平软，无压痛。四肢肌力、肌张力正常。

视觉功能检查：Vod：0.5，矫正视力1.0，Vos：0.4，矫正视力1.0。双角膜（-），双前房（-），双瞳孔直径3mm，对光反应敏，双晶体轻度混浊，双眼底：双视盘色边可，网膜红，平伏。OCT：正常。

3.阅片记录

阅某市人民医院2019年1月3日所摄片号为19000455的头颅CT片1张示：颅内未见明显低密度影及出血灶。

阅某市人民医院2019年1月4日所摄片号为19000879的头颅CT片1张示：右侧颞枕叶稍高密度及低密度混杂影（以低信号明显），左枕叶见低密度影。

阅某市人民医院2019年1月8日所摄片号为19001477的肋骨三维重建CT片1张示：左侧第5-9肋骨骨折，其中第5-9肋断端错位。

阅某市人民医院2019年1月11日所摄片号为19002434的头颅CT片1张示：右颞枕叶深部稍高密度及低密度混杂影（以低信号明显），左枕叶见低密度影。

阅某市人民医院2019年2月3日所摄片号为19007380的胸腹部CT+肋骨三维重建CT片2张示：左侧第4-9肋骨骨折，其中第5-9肋断端错位；脾脏切除术后，脾窝空虚。

阅某市人民医院2019年10月10日所摄片号为1926693的头颅CT片1张示：双侧枕叶见低密度影。

阅某市第三人民医院2020年8月28日所摄片号为10677013的胸部正位+双前斜位X片2张（鉴定中复查）示：左侧第5-9肋骨陈旧性骨折，其中第5-9肋断端错位畸形愈合。

1、根据委托方提供的夏某的外伤病史、伤后病历记载、医学影像学检查、结合阅片及体格检查,夏某失血性休克、脾破裂、腹腔积血、左侧膈疝、左侧第4-9肋骨骨折、左胸壁皮下积气、左侧液气胸、双肺挫伤、右侧肾上腺区血肿、左额顶部头皮挫裂伤、多发软组织损伤诊断成立。

2、脑组织缺血将会导致局部脑组织及其功能的损害，其损害程度与缺血时间长短及残存血流量多少有关，短期不完全性缺血只引起可逆性损害，而长时间的完全缺血或严重缺血会引起梗死（最明显的组织学变化是脑水肿及脑细胞坏死）；同时脑缺血-再灌注时也可造成脑功能严重受损。现就本案中，被鉴定人夏某颅脑损伤问题分析如下：

第一、根据委托方提供的相关病史资料，被鉴定人夏某入院即诊断失血性休克，入院血压检查仅为72/53mm/Hg，血压明显偏低，同时在入院急诊手术过程中出现过两次心跳骤停的情况，虽经抢救后恢复心跳，但在心跳骤停-心跳复苏的过程中具有引起脑组织缺血-脑缺血再灌注损伤的可能；

第二、根据委托方提供的被鉴定人头颅CT片，受伤当天颅内未见明显异常，伤后第二天头颅CT片中右颞枕叶深部见高低混杂信号影及左枕叶低密度影，鉴于被鉴定人受伤当天即进行急诊手术，术后一直在医院监护治疗，基本上排除了伤后颅脑二次损伤的可能；

第三、被鉴定人夏某伤后第二天头颅CT影像学片表现为右颞枕叶深部大高低混杂信号影（以低信号明显）及左枕叶的低信号影，符合脑组织因缺血（缺血再灌注）引起急性梗死的影像学表现；

综上所述，夏某颅脑损伤（脑梗死）与本次交通事故有关。

3、人类视觉通路主要包含以下：眼球结构（角膜、睑结膜球结膜、晶状体等）--视神经（眼内段、眶内段、管内段、颅内段）-视交叉--视束--外侧膝状体--视放射--视皮质，不同部位的损伤会引起不同的临床表现。关于夏某双眼视野缺损与本次外伤之间的关系：

第一、本次交通事故致夏某颅脑损伤，伤后复查双侧枕部软化灶形成，以右侧为著（CT片中可见），上述区域正好位于颅脑视功能区域，因此具有导致视功能障碍的病理基础（如《眼科学》、《神经病学》等均有阐述）；

第二、视力与视野在视觉通路的前部分是共用的，前通路的损伤有可能同时引起视力及视野的障碍，但在皮层损伤时仅会出现视野障碍，不引起中心视力障碍。本案中，夏某治疗期间及鉴定时检查夏某双眼矫正视力均正常、视通路（前房、眼底、OCT等均基本正常），目前主要遗有双眼视野问题，而本次外伤仅导致其双侧大脑枕部软化灶形成，因此符合大脑皮质视功能区损伤所致视野缺损的临床表现，

第三、考虑到被鉴定人其它损伤较重，住院期间首先需要解决其它相应临床症状，不排除住院期间忽略视野方面的检查（活体检查时家属反映主要期间未做视野检查），故不能就此否定夏某视野损害的存在；

第四、根据委托方提供的相关病史结合、结合活体检查时调查，夏某出现“视力看不清”的表述与范围与临床上软化灶形成转归相一致，即出现视野损伤（软化灶形成初期）--缺损程度逐渐变化（软化灶形成进展期）--视野缺失程度相对固定（软化灶形成稳定期）；

第五、根据委托方提供的交通事故显示，发生事故时夏某能够独自骑行电动载货三轮车，侧面反映其外伤前双眼视野情况无明显异常；

综上所述，夏某目前双野视野缺损系本次外伤所致；

夏某（1966年生）伤后经治疗，现临床医疗已终结，伤情亦已稳定，具备了伤残评定的条件。本次外伤致夏某脾破裂、左侧6根肋骨骨折，住院期间行左侧膈肌修补、脾脏切除、左内外踝骨折切开复位内固定等治疗，后期复查证实脾脏已摘除，鉴定时复查左侧5-9肋断端错位畸形愈合（5处），对照《人体损伤致残程度分级》（两院三部发布，2017年1月1日施行）第5.8.4.2条（成年人脾切除术后）、第5.10.3.7条（肋骨骨折6根以上，肋骨骨折4根以上并后遗2处畸形愈合）、第5.10.4.4条（膈肌修补术后）之规定，其成人脾脏切除术后评定为八级伤残，肋骨骨折畸形愈合评定为十级伤残，左侧膈肌修补评定为十级伤残。

5、活体检查时夏某诉双眼视觉功能障碍，鉴定时检查双眼视力正常，主要描述为双眼视野缺损，根据委托方提供的视野检查报告单经计算，目前其双眼视野中度缺损，其中左眼视野有效值大于24%小于32%（即直径大于30°小于40°），右眼视野有效值大于40%小于48%（即直径大于50°小于60°），对照《人体损伤致残程度分级》（两院三部发布，2017年1月1日施行）第5.6.2.7条[双眼视野中度缺损，视野有效值≤48%（直径≤60°）]之规定，其双眼视野缺损评定为六级伤残。

夏某因外伤致失血性休克、颅脑损伤、视野缺损、脾破裂、腹腔积血、左侧膈疝、左侧第4-9肋骨骨折、左胸壁皮下积气、左侧液气胸、双肺挫伤、右侧肾上腺区血肿、左额顶部头皮挫裂伤、多发软组织损伤，其双眼视野缺损评定为六级伤残，成人脾脏切除术后评定为八级伤残，肋骨骨折畸形愈合评定为十级伤残，左侧膈肌修补评定为十级伤残。