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石家庄市第一司法医学鉴定中心对受害人二次治疗与颧骨颞突骨折漏诊关联性及医院医疗过错进行法医病理鉴定案

  • 案例时间:2021-11-08 00:00:00
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  • 案例编号:HBSJYW1634113286
  • 案例类型:司法鉴定出庭作证案例
【案情简介】

杜某于2018年12月25日主因被他人打伤左侧颞面部入院。诊断面部挫裂伤、多处划伤、皮肤挫伤。住院期间原告因被告医院漏诊左颧骨颞突粉碎性骨折,导致延误了及时治疗,认为被告医院诊疗行为存在过错,医患双方发生医疗纠纷。送检法院委托我中心对杜某在住院期间面部漏诊,延误了其第一时间治疗是否存在医疗过错进行鉴定;其过错与被告的二次治疗是否有因果关系进行鉴定。

【鉴定过程】

(一)病历摘要

1. 2018年12月25日至2019年1月5日住院病历

入院时情况:入院情况:主因被他人打伤4小时余入院。入院前4小时被他人打伤头面部及腹部,当时自觉头晕,伤口疼痛、流血,无恶心、呕吐等不适,未做特殊处理,于我科门诊给予清创缝合伤口后以“面部挫裂伤”收住院。

既往史:既往体健。

体格检查:T 36.9℃  P84次/分  R21次/分  Bp130/80mmHg。发育正常,营养中等,神清语利,自动体位,头颅无畸形,触之软,触痛阳性,边界不清,余未见异常:双眼睑无肿胀,双瞳孔圆,直径约3mm,对光反射灵敏,颈软,无抵抗,气管居中,胸廓两侧对称,呼吸动度一致,语颤均等,无增强及减弱,两肺叩清音,肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,颈部对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。双肺呼吸音清晰。心尖搏动不弥散,心界不大,心率72次/分,律整,心音有力,瓣膜听诊区未闻及器质性杂音。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,肠鸣音正常存在。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,双侧膝腱反射及肱二、三头肌腱反射正常存在。克氏征阴性,巴氏征阴性。专科情况:左侧颞部可见一长约5cm的类弧形已缝合伤口,边缘不齐,周围肿胀明显,挤压伤口可见血液自缝合处流出,下方近左耳耳屏处可见片状划伤,右侧颞部肿胀,触痛阳性,余未见异常。

入院诊断:1、面部挫裂伤2、多处划伤3、皮肤挫伤

诊疗经过:根据患者受外伤史;查体见左侧颞部可见已缝合伤口,伤口不齐,周围肿胀明显,面部及腹部可见两处划伤,右侧颞部肿胀,触痛阳性。颅脑CT未见异常,诊为:1、面部挫裂伤2、多处划伤3、皮肤挫伤,入院给予应用抗生素治疗,入院第8天,拆除伤口缝线见伤口愈合好,第9天患者诉全身发痒、微疼,查体见全身皮肤可见散在的小片状红色斑疹,部分部位融合成片,左肩部肿胀,皮肤暗红,触痛阳性,请皮肤科会诊,皮肤科牛瑞菊主治医师查看病人见患者全身红色斑疹或斑丘疹,初步印象:1、过敏性皮炎2、药疹,故补充诊断:过敏性皮炎、药疹,今日患者全身皮肤散在的小片状红色斑疹消退,左肩部肿胀消退,其余未见异常,病情痊愈。

2018/12/25 23:08首程记录:病例特点:1、患者青年男性,既往体健;2、患者于4小时前被他人打伤头面部及腹部,当时自觉头晕,伤口疼痛、流血,无恶心、呕吐等不适,未做特殊处理,于我科门诊给予清创缝合伤口后收住院;3、查:体温36.9℃ 脉搏84次/分 呼吸21次/分 血压l30/80mmHg,神清,精神可,左侧颞部可见一长约5cm的类弧形已缝合伤口,边缘不齐,周围肿胀明显,挤压伤口可见血液自缝合处流出,下方近左耳耳屏处及腹部可见片状划伤,腹部划伤较深,右侧颞部肿胀,触痛阳性,余未见异常。诊断依据:患者受外伤史;查体见左侧颞部可见已缝合伤口,伤口不齐,周围肿胀明显,面部及腹部可见两处划伤,右侧颞部肿胀,触痛阳性。鉴别诊断:1、面部锐器伤:致伤物为锐器,伤口边缘整齐,周围肿胀不明显。2、颅脑损伤:伤后头晕、恶心、呕吐及逆行性遗忘,头CT扫描未见明显异常,故可鉴别。病情评估:患者诊断为面部挫裂伤、多处划伤、皮肤挫伤,因患者伤口较大,伤口内淤血较多,延期愈合,遗留瘢痕,已向患者及家属交待病情,积极应用抗生素治疗,密切观察。诊疗计划:1、五官科科护理常规,二级护理;2、阿奇霉素0.5g,止血敏+维生素c静点,地塞米松10mg静脉注射日一次,3、明日行破伤风抗毒素皮试、肌注;3、查血尿常规、肝功能+血糖、胸透、心电图、乙肝五项等入院常规检查,以除外全身性疾病:4、对症处理。诊疗计划:完善血常规、凝血常规、生化系列和心电图,监测控制血压,予以抗生素控制不明原因发热,除外手术禁忌后,尽早行手术治疗,密切观察病情变化。

2018/12/27 11:00主治医师查房记录:患者伤口处疼痛,查:…神清,精神可,伤口对合好,缝合线在位无脱落,伤口周围肿胀,主治医师分析病情:根据患者受外伤史;查体见左侧颞部可见已缝合伤口,伤口不齐,周围肿胀明显,面部及腹部可见两处划伤,右侧颞部肿胀,触痛阳性。颅脑CT未见异常,诊为:1、面部挫裂伤2、多处划伤3、皮肤挫伤,入院给予应用抗生素静点,局部对症处理,现患者病情平稳,继续前治疗。

2018/12/29 08:45患者诉伤口处疼痛,查:体温36.4℃脉搏70次/分 呼吸18次/分 血压120/80mmHg,神清,精神可,伤口对合好,伤口周围肿胀,触痛(+),余查体同前,指示继续治疗,遵嘱执行。

2018/12/31主治医师查房记录:患者诉伤口处疼痛较前减轻,查:神清,精神可,伤口对合好,伤口周围稍肿胀,触痛(+),余,查体同前,继续前治疗,遵嘱执行。

2019/01/01副主任医师查房记录:神清,精神可,伤口对和好,伤口周围稍肿胀,触痛(+),余查体同前,指示继续治疗,遵嘱执行。

2019/01/03主治医师查房记录:患者未诉特殊不适,查:神清,精神可,伤口对和好,伤口周围稍肿胀,触痛(-),主治医师看过病人后考虑患者伤口缝合术后第8天,伤口无炎性反应,指示:今日拆除伤口遵嘱拆除缝线后见伤口愈合良好,指示继续巩固治疗,遵嘱执行。

2019/01/04副主任医师查房记录:患者诉昨日吃完排骨砂锅后出现全身发痒、微疼,查:体温37.3℃ 脉搏70次/分 呼吸18次/分,神清,精神可,伤口愈合良好,无炎性反应,全身皮肤可见散在的小片状红色斑疹,部分部位融合成片,左肩部肿胀,皮肤暗红,触痛阳性,考虑可能为过敏,为进一步诊断明确,指示请皮肤科会诊,皮肤科主治医师查看病人见患者全身红色斑疹或斑丘疹,初步印象:1、过敏性皮炎2、药疹,建议停用美洛西林钠,给予依巴斯汀片10mg每晚一片、盐酸左西替利嗪胶囊5mg日一次口服,副主任看过会诊记录后同意目前诊断及治疗,故补充诊断:过敏性皮炎、药疹,副主任医师指示停用美洛西林钠,给予依巴斯汀片10mg每晚一片、盐酸左西替利嗪胶囊5mg日一次口服,遵嘱执行。

2019/01/05主治医师查房记录:患者未诉特殊不适,查:体温36.3℃ 脉搏72次/分 呼吸18次/分,神清,精神可,伤口愈合良好,全身皮肤散在的小片状红色斑疹消退,左肩部肿胀消退,主治医师分析病情:根据患者受外伤史;查体见左侧颞部可见已缝合伤口,伤口不齐,周围肿胀明显,面部及腹部可见两处划伤,右侧颞部肿胀,触痛阳性。颅脑CT未见异常,诊为:1、面部挫裂伤2、多处划伤3、皮肤挫伤,入院给予应用抗生素治疗,入院第8天,拆除伤口缝线见伤口愈合好,第9天患者诉全身发痒、微疼,查体见全身皮肤可见散在的小片状红色斑疹,部分部位融合成片,左肩部肿胀,皮肤暗红,触痛阳性,请皮肤科会诊,皮肤科主治医师查看病人见患者全身红色斑疹或斑丘疹,初步印象:1、过敏性皮炎2、药疹,故补充诊断:过敏性皮炎、药疹,今日患者全身皮肤散在的小片状红色斑疹消退,左肩部肿胀消退,其余未见异常,考虑患者病情痊愈,指示给予结账出院,遵嘱执行。

报告单摘抄:

2018/12/26日某县医院CT(CT号:119010303)报告结果:各层面颅内结构及脑实质密度未见异常,脑室系统无扩张,脑沟脑裂不宽。中线结构居中。印象:头颅CT扫描未见异常。

2019/7/13某县医院CT(CT号:21907050)影像检查报告单:各层面颅内结构及脑质密度未见异常,脑室系统无扩张,脑沟脑裂不宽。中线结构居中。左颧骨颞突骨质连续性中断,局部呈多发碎骨块。印象:左颧骨颞突粉碎性骨折。

2019/8/10某县医院证明:杜某,男,27岁,2018年12月26日于某县医院CT室行头颅CT检查,检查号119010303。经上级医师杜志刚主任会诊,现补充报告印象:左颧骨颞突异物嵌顿合并骨折。

(二)法医学检验

1、案件审查及鉴定工作

我中心收到送检案件材料后,经初案审查后,向法院发函说明案件受理相关事项,向医患双方进行鉴定风险告知,并商定召开陈述会日期。2020年11月5日在我中心召开了医疗纠纷陈述会。鉴定人介绍本案鉴定事项、鉴定材料、鉴定参与人员和鉴定人出庭等相关内容。在医患双方均无异议的基础上,听取了各方的陈述意见。经过以上程序性工作后确定正式受理本案。

鉴定人依据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《外科学》、《临床诊疗指南·放射学检查技术分册》、《临床技术操作规范·影像技术分册》教科书等法律、医学规范,鉴定人后续复阅了被鉴定人杜某两次头颅CT影像片,经讨论制作本鉴定意见书。

2、医患双方对诊疗行为观点 

患方主要陈述观点:(1)在门诊缝合时没常规探查伤口下骨质是漏诊颧骨颞突骨折的直接原因;(2)长时间伤口肿胀触痛,临床医生没有尽到注意义务,没有复查CT排除伤口深处骨质损伤;(3)临床医生申请CT检查时没有提醒CT检查人员注意损伤部位骨质是造成漏诊的因素之一;(4)CT检查人员未结合临床,注意力在脑组织及颅腔也是漏诊因素;(5)漏诊左颧骨颞突骨折失去了最佳治疗时机,致需二次手术治疗。

医方主要陈述观点:(1)患者伤口较大,局部肿胀明显,伤口内有凝血块,在给予清洁探查伤口时伤口出血严重,经仔细探查未发现游离骨片等东西,向陪同人员简单说明后给予缝合伤口并收住院观察治疗;(2)住院期间给予查颅脑CT示未见异常。期间查房患者局部肿胀、触痛明显。经治疗患者伤口拆线,伤口愈合好,无感染,考虑病情基本痊愈,给予出院。(3)出院一段时间后患者自觉左侧颞部肿胀,有触痛,来门诊检查,查看住院时检查,考虑患者伤口内可能有游离骨片。主任提出两种方案供患者选择:①不影响功能,可以观察②切开探查。患者表示考虑,后一直未处理。

【分析说明】

(一)关于医院的诊疗行为

审查送检病历资料,杜某,男性,27岁,2018年12月25日被他人打伤头面部及腹部,当时自觉头晕,伤口疼痛、流血,无恶心、呕吐等不适,未做特殊处理,于门诊给予清创缝合伤口后收住院;入院后查体左侧颞部可见一长约5厘米的类弧形尾已缝合伤口,边缘不齐,周围组织肿胀明显。挤压伤口,可见血性液自逢合处流出。下方近左耳耳屏处可见片状划伤。右侧颞部肿胀,触痛阳性。余未见异常。初步诊断:1面部挫裂伤 2 多处划伤 3 皮肤挫伤,具有依据。入院后给予五官科护理常规、积极完善血尿常规、胸片、生化系列,颅脑CT平扫除外其他损伤等诊疗计划符合五官科临床诊疗规范。但入院后未行大便常规检查,存在缺陷。

(二)关于颧骨骨折诊断及相关诊疗行为

1、颧骨是上颌骨和颅骨之间的主要连接支架,对构成面部的外形具有重要作用,颧骨与上颌骨、额骨、蝶骨和颞骨相连接,由于颧骨在面中部骨骼中处于突出位置,所以易遭受外伤。颧骨、颧弓骨折可出现塌陷和移位畸形,压迫颞肌或阻碍喙突运动,造成张口受限。颧骨、颧弓骨折后由于骨折块常发生内陷移位,致使颧部突出的外形消失,在伤后早期,可见颧面部凹陷;随后由于肿胀,凹陷畸形又被掩盖,易被误认为单纯软组织损伤。可根据局部损伤史、临床表现,结合相应体格检查和影像学结果分析,一般可以明确诊断。颧骨和颧弓骨折后,凡有功能障碍者,都应进行复位治疗,并应积极早期复位,如延误治疗,则常遗留颜面部畸形等并发症。如无移位或移位不明显,又无功能障碍,也可不作特殊处理。

2、被鉴定人杜某2018年12月25日被他人打伤头面部及腹部,门诊给予清创缝合伤口,入院查体左侧颞部可见一长约5厘米的类弧形尾已缝合伤口,边缘不齐,周围组织肿胀明显。右侧颞部肿胀,触痛阳性。诊断为面部挫裂伤、多处划伤、皮肤挫伤。(1)根据患者损伤史,临床表现等,院方给予颅脑C T平扫除外其它损伤,放射科医师未详阅头颅CT全片,造成颧骨颞突骨折漏诊,失去了早期诊断,早期治疗的时机存在过错;(2)临床医师未仔细复阅头颅CT、未引起高度注意义务存在缺陷。

3、颧骨和颧弓骨折后,凡有功能障碍者,都应进行复位治疗,并应积极早期复位,如延误治疗,则常遗留颜面部畸形等并发症。如无移位或移位不明显,又无功能障碍,也可不作特殊处理。复阅2018/12/26日某县医院某号头颅CT示左颞侧头皮下软组织肿胀,左颧骨颞突骨折,周围皮下软组织内可见多个游离碎骨片影;2019/07/13某县医院某号头颅CT片示左颧骨颞突骨皮质连续性中断,周围可见多个游离骨碎骨片影,位置与前片基本一致。综上,被鉴定人杜某左颧骨颞突粉碎性骨折有手术适应征,由于局部解剖结构的特殊性和复杂性,早期手术和延期手术都有手术风险。但延期手术一定程度上增加了手术的难度。

综上所述,被鉴定人杜某被他人打伤左侧颞面部住某县医院,医院在对杜某诊疗过程中,诊断面部挫裂伤、多处划伤、皮肤挫伤具有依据,根据患者外伤史、症状、体征、院方给予颅脑CT检查除外其它损伤符合五官科诊疗指南规范,放射科医师未详阅头颅CT全片,造成颧骨颞突骨折漏诊,临床医师也未详阅头颅CT片,对颧骨颞突骨折失去了早期诊断,早期手术治疗的时机存在过错;其过错与患者延迟手术治疗存有一定的因果关系。

损害后果关系中医疗过错原因力程度的评定,实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作。本次鉴定认为,原因力程度评定需要考虑因素有:⑴患者被他人打伤左颧骨颞突粉碎性骨折明确;⑵左颧骨颞突骨折漏诊,失去了早期诊断,早期治疗的时机。⑶由于局部解剖结构的特殊性和复杂性,早期手术和延期手术都有手术风险,但延期手术一定程度上增加了手术的难度。⑷医院相应的医疗水准因素;⑸门诊病历缺失对全面了解病情存在不利因素。基于以上因素分析,本次鉴定认为,医院医疗过错行为与杜某二次治疗结果的原因力程度,从技术鉴定立场评价,建议次要程度范围,是否妥当供法庭审理裁定参考。

【鉴定意见】

某县医院在对杜某住院期间左颧骨颞突骨折漏诊存在医疗过错;其过错与二次治疗具有一定的因果关系:医疗过错与损害后果之间的原因力程度,从技术鉴定立场评价,建议次要程度范围,是否妥当供法庭审理裁定参考。

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