河北医科大学法医鉴定中心对孕妇医院产后胎盘黏连、子宫收缩乏力致失血性休克死亡死因进行法医病理鉴定案

张某,女，29岁，2021年6月20日主因宫内妊娠39周待产、瘢痕子宫（前次剖宫产）入院，6月21日8:30行子宫下段剖宫产术，术中以左枕前位娩出一男性活婴，胎盘部分粘连，行手取胎盘，刮勺搔刮宫腔，子宫收缩欠佳，予肌注卡前列氨丁三醇注射液，子宫收缩好，查子宫后壁下段胎盘附着面渗血明显，予宫腔填塞压迫止血，估计出血量约2000ml。11:50阴道无出血，12:00安返病房。13:30阴道可见活动性出血伴胸闷、气紧不适，经针对性治疗，阴道仍有活动性出血，15时29分血压74/50mmHg，神志意识障碍。15时40分行双侧子宫动脉栓塞术，术后按摩子宫仍可见不凝血自阴道口流出，17时52分行全子宫切除术，剖析子宫见子宫后壁下段黏膜面可见8cm×6cm×0.5cm胎盘胎膜组织残留，不可剥离，右侧宫角黏膜面可见5cm×4cm×1cm胎盘组织残留，不可剥离。术后患者昏迷，全身皮肤苍白湿冷，散在大面积皮下瘀斑，口鼻腔持续大量血液流出，后抢救无效于6月22日2时死亡。

1、检验方法

依据《法医学尸体检验技术总则》（GA/T147-2019）、《法医学尸体解剖规范》（SF/Z JD 0101002-2015）、《法医学病理检材的提取、固定、取材及保存规范》（GA/T 148-2019），对张某进行法医学尸体解剖、脏器检验及组织病理学检查。

2、尸表检验

女性冻存缓解尸体。尸长171cm，黑发，头顶发长36cm。发育正常，营养良好。尸斑浅淡，位于尸体背侧未受压部位。腹部可见尸绿。面部无损伤，双侧眼睑无损伤，双侧球睑结膜苍白、水肿，双侧角膜重度混浊，瞳孔不能透视。鼻部无损伤，双侧鼻腔少许淡红色液体。双耳无损伤，双侧外耳道无异常分泌物。口唇苍白，牙齿未及新鲜松动与脱落，舌无损伤，位于齿列间。双侧颈部可见针刺痕，右颈部至右肩部可见26.5cm×16.5cm范围皮肤瘀斑，下腹部可见横行长15.0cm已缝合手术切口，切口周围皮肤红肿，其上方两侧可见分别为1.0cm、1.5cm已缝合手术切口。右侧腹股沟区可见18.5cm×13.0cm范围皮肤瘀斑。左肘窝至左前臂可见27.0cm×16.0cm范围皮肤瘀斑，右上臂至右前臂中段可见30.5cm×11.0cm范围皮肤瘀斑。双手背、双侧腕部、双肘窝、右前臂下段前侧、右腹股沟、双足背、左内踝等处可见针刺痕。双手指甲、双足趾甲苍白。阴道内纱布填塞，纱布血染。

3、尸体解剖

冠状切开头皮，头皮无出血，双侧颞肌筋膜可见点状出血，颅骨无骨折，打开颅腔，硬脑膜外未见明显出血，右顶枕部可见14.5cm×11.2cm范围薄层硬脑膜下出血，右侧颅中窝薄层硬脑膜下出血，双顶枕部少量蛛网膜下腔出血，脑表面血管充盈差，脑组织水肿，颅底无骨折，全脑重1408g，脑切面无出血。自下颌下至耻骨联合切开颈部、胸腹壁软组织。左前胸部可见17.0cm×8.5cm范围软组织出血，右前胸部至右颈部可见31.0cm×14.0cm范围软组织出血，肋骨无骨折。打开胸腔，左侧胸腔可见血性液体约1200ml，右侧胸腔可见血性液体约1620ml，纵隔软组织广泛出血，打开心包，心包内可见约70ml血性液体。心肺联合取出，喉头水肿，无异物，舌骨及甲状软骨未见明显骨折，气管内少量血性液体。心脏重341g，心腔及大血管空虚，各冠状动脉均未见硬化；各瓣膜周径：主动脉瓣5.8cm，肺动脉瓣6.6cm，二尖瓣9.7cm，三尖瓣10.5cm，左心室壁厚1.2cm，右心室壁厚0.2cm，室间隔厚1.2cm。左肺重467g，右肺重386g，双肺质软，局部质硬，双肺切面蜂窝样结构清，双肺门周围出血。腹壁皮下脂肪厚3.0cm，横膈高度位于左侧第4肋下，右侧平第4肋。肝下缘位于右侧锁骨中线肋缘下1.0cm，剑突下3.5cm处。大网膜在位，腹腔内可见约750ml血性液体，腹壁软组织水肿，各脏器位置正常，无破损。肝脏重1201g，表面光滑，切面色淡。脾脏重155g，被膜稍皱缩，切面色淡。左肾重104g；右肾重128g，双肾表面光滑，切面皮髓质界限清、色浅。胰腺表面、切面未见明显出血。胃内可见少许褐色液体，未见有形食物成分。下腹部及盆腔壁可见11.5cm×46.0cm范围腹壁软组织出血，双侧卵巢存在，可见缝线，无脱落。盆腔前壁可见横行长13.5cm已缝合创口。

4、组织病理学检查

子宫：平滑肌肥大增生，小血管内充盈差，子宫下段局部可见灶状或片状出血，子宫内膜局部可见蜕膜化改变，局部可见胎膜成分与子宫内膜黏连，可见以中性粒细胞为主的灶状炎细胞浸润。胎盘：组织结构未见明显异常，未见绒毛明显钙化。大脑、脑干、小脑：大脑局部蛛网膜下腔少量出血，神经元轻度自溶，血管及神经元周围间隙增大，实质内血管充盈差，未见出血及炎细胞浸润。垂体：轻度自溶，血管充盈差，未见出血。心脏：各冠状动脉未见明显异常，广泛心肌纤维断裂，心肌间质血管充盈差，未见明显出血及炎细胞浸润。肺脏：部分肺泡腔内可见粉染水肿液，细支气管黏膜上皮细胞脱落，部分黏膜上皮组织进入肺泡腔，局部肺出血，血管内可见白细胞反应，小血管内可见蓝染脱落血管内皮细胞，未见炎细胞浸润。肝脏：自溶，部分肝细胞水肿，肝窦充盈差，未见明显出血及炎细胞浸润。脾脏：脾小体中央小动脉无硬化，局部脾窦充盈差。肾脏：肾小管上皮细胞自溶，间质血管及肾小球毛细血管丛充盈差，未见明显出血及炎细胞浸润。胰腺：自溶改变，胰岛不可辨，未见明显出血及炎细胞浸润。胃、肠：黏膜自溶，未见明显出血，肌层水肿。肾上腺：轻度自溶，周围脂肪组织出血。甲状腺：可见大小不等滤泡，甲状腺周围软组织出血。脐带：可见1条脐静脉，2条脐动脉，脐血管周围出血，组织水肿。卵巢：组织结构未见明显坏死及炎症，局部组织水肿。

细胞角蛋白免疫组化：肺脏小血管内未见阳性着色角化上皮细胞。

胎盘黏连是指胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层,全部或部分黏连于子宫壁上，不能自行剥离者。部分胎盘黏连因胎盘部分剥离、部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生出血。多因子宫内膜炎，子宫内膜损伤等所致。子宫收缩乏力是指宫缩的极性，对称性和节律性正常，但宫缩弱而无力，持续时间短，间歇时间长或不规则，子宫肌无力可能会失去对血管的有效压迫，从而导致产后出血。

本案尸检见：尸斑浅淡，口唇苍白，腹部手术缝合切口，全身多部位皮肤瘀斑，双手指甲、双足趾甲苍白。右顶枕部可见14.5cm×11.2cm范围薄层硬脑膜下出血，右侧颅中窝薄层硬脑膜下出血，双顶枕部少量蛛网膜下腔出血，脑表面血管充盈差，脑组织水肿，左侧胸腔可见血性液体约1200ml，右侧胸腔可见血性液体约1620ml，心腔及大血管空虚，腹腔内可见约750ml血性液体，多部位软组织出血。组织病理学检查见：各脏器贫血改变；脑水肿；局部肺水肿，局部肺出血；局部胎盘黏连，广泛心肌纤维断裂。

另组织病理学检查见，肺脏小血管内可见蓝染脱落血管内皮细胞，细胞角蛋白免疫组化示肺脏小血管内未见阳性着色角化上皮细胞，不符合羊水栓塞的病理学表现。

综上所述：张某系剖宫产术后，胎盘黏连、子宫收缩乏力致失血性休克、弥散性血管内凝血死亡。

张某系剖宫产术后，胎盘黏连、子宫收缩乏力致失血性休克、弥散性血管内凝血死亡。