吉林延平司法鉴定所对交通事故受害人李某某伤残等级及三期进行法医临床鉴定案

2020年8月25日，李某某驾驶电动车与于某驾驶的小型轿车相撞，导致李某某受伤的事故。

一、资料摘要

XXX医院住院病案（病案号：XXX）复印件摘要：入院日期：2020年8月25日，出院日期：2020年11月14日，共住院81天。以“外伤后头痛、头晕、恶心伴左肩、胸背部疼痛2小时”为主诉入院。专科情况：左胸部侧后壁稍红肿、压痛阳性、无骨擦感、未闻及骨擦音，双侧触觉语颤对称、无增强及减弱，叩诊双侧呈清音，双肺呼吸音粗、未闻及干湿啰音，左锁骨区肿胀、触痛，左腰侧壁见片状挫擦区；左枕顶部触及6.0×5.0cm大的肿性包块、触痛明显，双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，颅神经查体未见明显异常，左上肢活动受限，左下肢及右侧肢体肌力5级、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，项强阴性。给予多功能监护、吸氧、改善脑代谢、对症及“锁骨骨折切开复位内固定术”等治疗。

出院诊断：闭合性颅脑损伤轻型，创伤性蛛网膜下腔出血，左枕顶部头皮血肿，左侧多根肋骨骨折，双侧肺挫伤伴少量胸腔积液，左侧锁骨骨折，左腰部挫擦伤，左耳部挫伤，肝囊肿，高血压，冠心病，颈2/3、3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘突出，颈椎椎体骨质增生，左耳神经性聋，左耳神经痛。

二、检查经过

1.检查方法：按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）和《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）有关规定进行检验。

2.活体检查（2021年2月25日）：神清语明，查体合作，颈部活动轻度受限，左侧锁骨走行处可见一约10.0cm长斜行瘢痕，左锁骨远段处略翘起，左肩关节被动活动受限：前屈上举110度（右170度）、后伸30度（右40度）、外展上举100度（右170度）、内收30度（右40度）、贴臂位内旋50度（右70度）、贴臂位外旋50度（右60度），左前臂感觉及血运如常。自述，左耳时有耳鸣，听力尚可。

3.阅片所见：

XXX医院2020年8月27日肋骨CT（XXX，图1）示，左侧锁骨中段骨折，左侧第2-6肋骨骨折。

XXX医院2020年11月3日颈椎CT（XXX，图2）示，颈椎生理曲度变直，第5、6颈椎体骨质增生，椎间盘轻度突出，椎管未见明显狭窄，项韧带见钙化灶，诸骨质未见骨折。

XXX医院2020年11月3日右肩部X线（XXX，图3）示，左侧锁骨内固定术后，仍可见骨折线影，断端对位尚可，远段内固定钉钢板略翘起。

XXX医院2021年2月8日左肩部X线（XXX，图4）示，左侧锁骨内固定术后，骨折线显示不清，断端对位尚可，远段内固定钉钢板略翘起。

根据委托人提供的鉴定材料，结合鉴定人检验所见，分析如下：

被鉴定人李某某于2020年8月25日因道路交通事故受伤，临床诊断为闭合性颅脑损伤轻型，创伤性蛛网膜下腔出血，左枕顶部头皮血肿，左侧多根肋骨骨折（2-6肋骨），双侧肺挫伤伴少量胸腔积液，左侧锁骨骨折，左腰部挫擦伤，左耳部挫伤，肝囊肿，高血压，冠心病，颈2/3、3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘突出，颈椎椎体骨质增生，左耳神经性聋，左耳神经痛等，住院行多功能监护、吸氧、改善脑代谢、对症及“锁骨骨折切开复位内固定术”等治疗。现检见，颈部活动轻度受限，左侧锁骨走行处可见一斜行瘢痕，左锁骨远段处略翘起，左肩关节功能丧失29%，左前臂感觉及血运如常；自述，左耳时有耳鸣，听力尚可。左侧锁骨存留内固定钢板，需择期行内固定物取出术。

根据《人体损伤致残程度分级》标准5.10.6.11）之规定，左肩关节功能部分丧失评定为十级伤残。

参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）4.7.2、10.2.1.b）和附录A.2、4及8之规定，其误工期评定为150日（包括后续手术）；护理期评定为1人护理70日（包括后续手术）；营养期评定为90日（包括后续手术）。

参照延边州司法鉴定人协会相关规定，锁骨内固定物取出术后续费用评估为11,000元。颈椎间盘突出目前无特殊治疗，无法评估其后期治疗费用。（注：因本人放弃“电测听”及“ABR诱发电位”等听力检查，无法确认是否存在神经性耳聋及耳聋程度）

关于“本次交通事故与颈椎间盘突出之间的因果关系”

1.颈椎间盘突出症的发病是在椎间盘发生退行性变的基础上，受到一定的外力作用后使纤维环和后纵韧带破裂，髓核突出而引起颈髓或神经根受压。诱发主要因素是加速暴力使头部快速运动导致颈部扭伤，多见于交通事故或体育运动。

2.被鉴定人2020年11月3日颈椎CT示，第5、6颈椎体骨质增生，椎间盘轻度突出，椎管未见明显狭窄，项韧带见钙化灶，诸骨质未见骨折。存在颈椎退行性病变。

3.被鉴定人于2020年8月25日因道路交通事故受伤，致创伤性蛛网膜下腔出血、左枕顶部头皮血肿、左侧多根肋骨骨折、左侧锁骨骨折等。存在明确的交通事故外伤史。

综上所述，被鉴定人李某某颈椎间盘突出系原有颈椎退行性病变的基础上由本次交通事故诱发或加重所导致。故，本次交通事故与颈椎间盘突出之间存在间接因果关系，其参与度评定25%为宜。

1.被鉴定人李某某本次损伤评定为十级伤残。

2.被鉴定人李某某本次损伤误工期评定为150日。

3.被鉴定人李某某本次损伤护理期评定为1人护理70日。

4.被鉴定人李某某本次损伤营养期评定为90日。

5.被鉴定人李某某本次损伤后期医疗费评估为11,000元。

6.被鉴定人李某某本次交通事故与颈椎间盘突出之间存在间接因果关系，其参与度评定25%为宜。