吉林金星司法鉴定所对患者朱某腹部手术与医院医疗过错参与度进行法医病理鉴定案

患者朱某，于2020年3月13日因“上腹部持续性疼痛1天”入XXX医院住院治疗，诊断为“急性胆囊炎,胆囊结石,急性胆管炎,胆总管结石”，2020年3月14日急诊在全麻下行剖腹探查术、胆囊切除术、胆道探查术、胆总管切开取石、T型管引流术、肠粘连松解术、肠破裂修补术，术后出现“肠瘘”，给予分离切口留置引流，静脉营养支持治疗，2020年6月16日出院；同日转入XXX医院住院治疗，诊断为“肠瘘、贫血、营养不良”，2020年7月7日在全麻下行复杂肠粘连松解术、复杂肠瘘切除术、小肠多节段部分切除术、小肠吻合术，术后第7天发现切口有渗出，给予切口减压，真空负压引流治疗，22天后伤口感染已经控制，但尚未愈合，2020年8月6日患者要求出院；同日转回XXX医院继续住院治疗，诊断为“肠瘘术后，胆总管结石，贫血，低蛋白血症，心率失常-窦性心动过速，心包积液”，给予换药、对症治疗，2020年9月7日“临床治愈”出院。2020年11月3日因“发现腹壁包块8天，腹痛伴腹胀4天加重1天”第3次入XXX住院治疗，诊断为“腹壁切口疝”，给予禁食水、补液、胃肠减压、抗炎等对症治疗，2020年11月3日出院，建议进一步行EST及腹壁疝修补术。

（一）书证摘要

1、2020年3月13日—2020年6月16日住院病历（XXX医院，病案号XXXXXX）记载：

上腹部持续性疼痛1天。

既往史：40年前于465医院因“胆道蛔虫”行手术治疗，后因肠梗阻行手术治疗（具体术式不清）。

入院诊断：急性胆囊炎，胆囊结石，急性胆管炎，胆总管结石。

2020-3-14病程记录：患者今晨起出现高热、寒战，测体温最高40.2℃，给予对症处置。仍自觉腹痛，现查体：体温39.0℃，脉搏106次/分，……血常规：白细胞9.91×109/L，中性粒细胞88.53%，……。

经科内讨论拟急诊在全麻下行剖腹探查术。

手术记录中记载：……大网膜及胃十二指肠与肝脏、小肠与前腹壁均形成致密粘连，……术中小心分离上述粘连，但由于腹腔粘连极重，造成与腹壁粘连的小肠局部损伤，给予双重修补，因腹腔粘连重，不能完全游离腹腔粘连，故不能确定损伤肠管确切部位。……

术中诊断：急性胆囊炎，急性胆管炎，胆囊结石，胆总管结石。

行胆囊切除术，胆道探查术，胆总管切开取石术，T型管引流术，肠粘连松解术，肠破裂修补术。

术后予以对症治疗。

2020-3-18病程记录：患者昨日夜间出现腹部切口有黄色渗出，……切口中下段红肿，可见混有黄色粪便样物质流出，切口周围压痛，无反跳痛及肌紧张。……腹腔引流管引出淡红色液体20ml，“T”管引出液体约250ml。提检床头彩超：胆囊窝处可见范围3.4×1.7cm不规则无回声区，内透声欠佳。……考虑低流量肠瘘，较局限，暂不行手术治疗。……补充诊断：肠瘘，切口感染，电解质紊乱-低钠、低氯、低钙血症。肠瘘、切口感染分离切口，置管引流，静脉营养支持、纠正离子紊乱对症处置。

2020-05-01病程记录：……腹软，切口中下段红肿范围较前进一步缩小，但仍有粪便流出；……。

2020-06-16出院记录：……患者自述无腹痛及腹胀，无恶心及呕吐，无发热及寒战，进食正常，排气可，自瘘口排便正常。……切口处红肿范围较前明显缩小。……

2020年6月16日出院，转XXX医院治疗。

2、2020年6月16日—2020年8月6日住院病历（XXX医院，病案号XXXXXXXX）记载：

腹部切口流出肠内容物3个月。

入院诊断：肠瘘。

2020年7月7日在全麻下行肠粘连松解术，小肠多节段部分切除术，小肠小肠吻合术。

术中诊断：肠瘘，腹腔广泛粘连。

手术记录记载：……完全游离（粘连肠管）后确认瘘口处为两段肠管。

术后病理回报单记录送检小肠两段，9.0cm、24.0cm。

术后第7天发现切口有渗出，给予切口减压，真空负压引流治疗，22天后伤口感染已经控制，但尚未愈合，患者要求出院，2020年8月6日出院，回吉林市化工医院继续治疗。

3、2020年8月6日—2020年9月7日住院病历（XXX医院，病案号XXXXXX）记载：

肠梗阻术后肠瘘3个月。

诊断：肠瘘术后，胆总管结石，贫血，低蛋白血症，心律失常-窦性心动过速，心包积液。

入院时体检：……右侧中下腹可见一长约20.0cm手术瘢痕，有分别长约7.0cm、4.0cm两段皮肤缺损，皮下肉芽生长良好，无红肿及渗出。

入院后给予换药，对症治疗，切口愈合。

2020年9月7日临床治愈出院。   

4、2020年11月3日—2020年11月9日住院病历（XXX医院，病案号XXXXXX）记载：

发现腹壁包块8天，腹痛伴腹胀4天，加重1天。

入院时体检：腹部膨隆，右侧腹部可见一长约30厘米纵行手术瘢痕，愈合尚可，……腹壁可见一大小约30.0×20.0厘米包块，质软，表面光滑，压痛阳性，不可还纳入腹。全腹均有压痛，无反跳痛及肌紧张，……。

诊断：腹壁切口疝。

给予禁食水、补液、胃肠减压、抗感染、制酸对症治疗。

2020年11月9日病情好转出院。

建议进一步行EST及腹壁疝修补术。

（二）法医学检验

影像资料（阅片所见）

全腹部、盆腔平扫CT片（XXX医院，2021年7月1日，CT号XXXXXX）:肝右叶略低密度影；胆囊术后改变，肝左叶胆管结石，胆总管增宽；符合小肠术后，腹壁切口疝。

（三）法医学体格检查

1、按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）对被鉴定人进行检验。

2、体格检查（2021年6月1日）

被鉴定人朱某，步入检查室，神清语明，对答切题，查体合作。平卧位，腹部平坦，右侧腹部可见长30.0×20.0cm手术创口瘢痕，已愈合，右侧旁可触及腹壁肌肉缺损3.5×3.0cm，站立或增加腹压时可见12.0×8.0cm包块，质软，表面光滑，解除腹压后肿物可还纳入腹，全腹均无压痛，无反跳痛及肌紧张。

        全腹CT片

依照委托人提供的鉴定材料，结合体格检查，分析说明如下：

（一）关于医疗纠纷

1、患者第一次住院期间，术前诊断明确，有明确的手术适应证，手术方式的选择正确。

2、医方在术中分离粘连时致肠管破裂，术后第3天出现切口感染、肠瘘，经对症治疗及二次手术治疗，肠瘘治愈，但切口再次感染，筋膜肌肉坏死，造成腹壁薄弱，腹腔压力增高，此后形成腹壁切口疝。

3、医方在术前讨论中未重点注意被鉴定人的“肠梗阻”病史及手术史，未对术中可能出现的肠损伤提出预见和对策，违反了特殊注意义务。特殊注意义务，是指医疗服务过程中，医务人员对每一环节的医疗行为所具有的危险性加以注意的具体要求（《法医临床司法鉴定实务》，朱广友主编，法律出版社，2009年9月第1版，第292页）。因此认为，医方存在过失行为。

4、被鉴定人多年前曾有“胆道蛔虫”、“肠梗阻”病史及手术史，是造成术中肠管损伤的基础；此次因“急性胆囊炎，急性胆管炎，胆囊结石，胆总管结石”入院，病情较重且复杂，且因高热需急诊手术，局部炎症较重，组织充血、水肿，也是造成肠损伤、腹壁切口疝的重要因素。

综上所述，认为：医方在对朱某的诊治过程中存在过失行为；医方的过失行为与损害后果之间存在明确的因果关系；医疗行为是导致目前损害后果的主要因素，医方参与度判定为75%。

医方在对朱某的诊治过程中存在过失行为；医方的过失行为与损害后果之间存在明确的因果关系；医疗行为是导致目前损害后果的主要因素，医方参与度判定为75%。