山西光大司法鉴定所就某医院对患者薛某某诊疗行为是否存在过错及因果关系参与度进行伤残等级法医临床鉴定案

2020年9月 9日至2020年9月21日，薛某某因“上颌窦囊肿”入某某市人民医院住院治疗。遂患医产生纠纷，诉至某某市人民法院。

一、病历摘要

（一）被鉴定人薛某某在某某市人民医院住院病案（病案号：000011XXXX）记载：主诉：左鼻腔憋胀不适1周。于2020年9月 9日入院。现病史：患者于1周前无明显诱因出现左侧鼻部憋胀感，按压时痛，无异常分泌物，口服药物(具体药物及剂量不详)治疗后症状好转，后患者发现左侧眼球憋胀不适明显，为求进一步诊治于今日就诊于我院，我科以“上颌窦囊肿”收住入院。患者自入院来，精神食欲可，大小便正常，睡眠一般，体重无明显变化。

体格检查：眼：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔对光反射灵敏。专科情况：耳部：双耳廓对称无畸形，双外耳道通畅，无异常分泌物。双鼓膜完整，标志清，双乳突区无压痛。鼻部：鼻外形正常无畸形，双鼻腔通气不畅，左侧上颌窦区压痛(+)，无异常分泌物，双下鼻甲肥大，鼻中隔尚直。咽喉：咽黏膜慢性充血，双扁桃体无肿大，无脓性分泌物，悬雍垂居中，间接喉镜检查，会厌无充血及水肿，声门未窥及。

辅助检查：鼻窦CT(某某市人民医院，2020-09-04，检查号：A52002873XXXX)：左侧上颌高密度影，炎症?囊肿?右侧下鼻甲肥大。

诊疗经过：1完善相关辅助检查。2于2020年9月14日全麻下行鼻内镜下鼻窦开放+上颌窦囊肿摘除术。3术后抗生素及止血药物治疗。

出院诊断：上颌窦囊肿。住院12天，于2020年9月21日出院。出院情况：患者左鼻腔内油纱条已全部抽出，给予鼻腔冲洗，见

鼻腔黏膜愈合好，无粘连，鼻腔通气改善。

（二）被鉴定人薛某某在北京某某医院眼科初诊病历（急诊日期：2020年10月27日）记载，主诉：左眼上睑下垂，视力下降1周。眼球运动受限。既往史：外院行“上鼻窦囊肿切除术”2周。查体：视力：右1.0，左手动。眼压：右18.0mmHg，左15.8mmHg。左眼眼球位正，上睑下垂（+）。运动受限，上、下、内、外转均不到位。眼睑无红肿，结膜未见充血，角膜透明，前房常深，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，对光反射存在，晶体透明，小瞳孔眼底检查：视盘边界不清，可见出血，血管迂曲，中心凹对光反射（-）。诊断：左动眼神经麻痹。

（三） 被鉴定人薛某某在山西某某医院住院病案（病案号：1215XXX）记载：主诉：左额顶枕部头痛伴左面部麻木2月余、加重伴左眼失明1月余。于2020年11月11日入院。现病史：患者9月6日无明显诱因出现头疼，就诊于“某某市医院”，诊断“上颌窦囊肿”，于9月14日行左上颌窦囊肿切除术，术中颅压高于200mmH2O，9月21日出现左侧额顶枕部间歇性针扎样憋胀痛，伴有复视，症状逐渐加重，后出现左眼视力下降，至10月28日，完全失明，今为进一步诊治入院，自患病以来，精神、食欲差，大小便正常，体重无明显变化。既往史：2020年曾行“左上颌窦囊肿切除术”。

查体：神志清，言语流利，左眼球突出，眼周肿胀，左侧瞳孔直径约3.5mm，右侧瞳孔约3mm，右眼对光反应灵敏，左眼有RAPD现象，左眼下垂，左眼内收较差，外展不能，上、下视野不全，无复视及眼震。双侧额纹及唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，四肢腱反射(++)，四肢肌张力适中、双巴氏征(-)。四肢深浅感觉对称存在。闭目站立(-)，指鼻试验稳准，跟膝径试验稳准。

辅助检查：眼眶CT(山西省xx医院2020-1019)：左眼眶尖部占位，伴视神经增粗。双侧上颌窦炎、左侧上颌窦囊肿。眼眶MRI(山西省某某医院2020-119)：左侧视盘水肿、视神经周围积液、左侧上直肌水肿。双侧上颌窦炎。

诊疗经过：1.神经内科护理常规，Ⅱ级护理；2，完善血常规、肝肾功、离子、同型半胱氨酸、甲功、风湿免疫全套等相关检查，完善头颅MRI、CTA、CTV、颈超、脑超等相关检查；3给予营养神经等综合治疗。

出院诊断：1.眶尖综合征；2.左眼失明；3.双侧上颌窦炎。住院12天，于2020年11月23日出院。

二、法医学检验

（一）听证程序

2021年4月26日，本案在山西光大司法鉴定所会议室召开听证会，医患双方相关人员参会。听证会前，我所就本次听证会的听证程序、注意事项、双方当事人可以申请鉴定人回避的情形及其他相关规定告知医患双方。医患双方均未对本次听证程序提出任何异议，也未向本机构提出鉴定人回避的申请。听证会中我所鉴定人先后听取患方及医方对本次诊疗过程的陈述，并就患方入院当时的病情、医方的诊疗过程以及其他相关事项分别向患方和医方提问，并要求医患双方会后及时提供可支持其陈述的相关证据资料。

（二）鉴定过程

我所鉴定人在对委托方和医患双方所提供的证据材料充分了解的基础上，就医患双方对本案焦点问题的答复意见以及其他相关鉴定材料进行分析论证，应用涉及患者疾病的临床医学相关学科的理论与技术，按照相关法律、法规，包括医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规和医学文献,根据临床医学一般诊断和治疗规定，以及医疗损害法医学鉴定的相关规定，得出鉴定意见。

检验方法：依据司法鉴定技术规范《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《视觉功能障碍法医学鉴定规范》（SF/Z JD0103004-2016）、《法医临床学视觉电生理检查规范》（SF/Z JD0103010-2018）对被鉴定人进行询问和体格检查。依据司法鉴定技术规范《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）进行法医学阅片。依据《人体损伤致残程度分级》标准对被鉴定人的伤残等级进行司法鉴定。

（三）医、患双方争议焦点

根据委托方提供的经质证的病历资料，现对治疗期间诊疗过程中的争议焦点归纳如下：

患方：陈述诊疗经过，做完手术后，眼皮下垂遮住了眼睛，看不清楚，只有将眼皮抬起方可看清楚，左眼一直肿胀。

医方：陈述诊疗经过，术腔清洁，病变仅限于左侧上颌窦内，手术过程未涉及筛窦、蝶窦及额窦。

（四）体格检查

检查日期：2021年4月26日

被鉴定人薛某某：神清语利，查体合作，步行入室。自诉：左眼看不见。查体：头颅如常无畸形，左眼上睑轻度下垂，不遮盖瞳孔，右眼睑无下垂，双眼瞳孔不等大，右直径2.5mm，左直径4.0mm，左侧直接对光反射消失，间接对光反射存在，右眼直接对关反射灵敏。视力：右1.0，左无光感，矫正视力：右 平光 1.0，左 -0.50S 无光感。双侧额纹、鼻唇沟对称，双眼闭眼对称有力，鼓腮不漏气，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大，颈软无抵抗。四肢肌张力正常，肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。

（五）阅辅助检查所见

阅2020年9月 4日某某市人民医院CT片（影像号：a52002873XXXX）见：左侧上颌窦高密度影，考虑炎性，囊肿。阅2020年11月17日某某市人民医院MR片（影像号：M5-027466）见：左侧视神经、眼外肌及眶内脂肪异常信号，考虑炎性可能。

阅2021年4月27日山西省某某医院视觉诱发电位检查报告单提示：P-VEP提示：右眼P100波峰时值及波幅正常；左眼P-VEP呈低小波；左眼F-VEP  P2波峰时值延长，波幅降低。提示：左眼视神经传导延迟，视神经正常活动神经元数目减少。

（一）本所鉴定人对委托方提供的鉴定材料，组织鉴定人参加鉴定听证会，充分听取医、患双方对于本案的陈述意见及答辩意见，针对性的询问有关问题后，全面分析认定医方在该案中的诊疗行为有无过错，过错疗行为与患者损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行分析如下：

1.患者主因左鼻腔憋胀不适入院。入院后结合查体以及2020年9月4日某某市人民医院CT报告，入院诊断明确。入院后于9月14日全麻下行左上颌窦囊肿摘除术，术后9月17日病理进一步明确上颌窦囊肿。术后手术记录未记录术中没有眼眶及眶内容物损伤或手术操作设计眼眶的记录。

2.术后病程记录从9月14日至9月21日出院。未曾有患者诉术后左眼不适以及相关检查记录。

3.患者入院前在入院病历的现病史中已有“左侧眼球憋胀不适明显”记录，术后直至出院病程记录再无有关左眼病情变化记录；手术记录中无眶纸板、眶内容物损伤记录。

4.医方在入院现病史中记录有患者眼部不适情况，但病历记载中入院体检、专科检查等无视力相关检查记录，无眼科会诊记录；术后亦未再对眼部情况进行检查和记录，入院后眼科情况诊断未明确。

根据《眼科学》记载，眼眶病变复杂多样，早期疾病隐匿，临床症状各异，诊断和治疗相对困难。眶尖综合征属于眼眶特发性炎症，是除外病原微生物感染以外的非特异性炎症。临床比较多见，多发于成年人，无明显性别和种族差异。该病变主要病因是炎症、肿瘤和出血，眼眶外伤也是原因之一。主要临床表现：眼睑下垂及眼球固定，直接损伤眼外肌及其支配神经，视神经水肿、出血使眶尖部压力增高，眼部知觉障碍，眼底改变，晚期出现视神经萎缩，视力丧失。治疗主要是脱水降眶内压，预防感染、营养支持治疗。从被鉴定人症状、体征、医学影像表现，后期外院诊断以及左眼失明不良后果，其“眶尖综合征”诊断成立，医方未及时明确眼部疾病并采取对应措施存在不足。

综上分析，“左上颌窦囊肿”诊断明确，手术及治疗方法恰当，无手术并发症；患者在入院前时，已有左眼憋胀明显病史，入院后未行相关检查及会诊，未明确诊断，后期在外院诊断存在眶尖综合征，结合病史，该病变系被鉴定人自身疾病，医方未能及时明确眼部病变，及时转诊或对症治疗，存在不足。结合该病临床表现各异，诊断和治疗相对困难的情况，鉴定人认为医方不足与损害后果之间存在一定因果关系，医疗行为作用力大小为次要作用，参与度为20%~30%。

（二）被鉴定人薛某某因医疗损害后果所致伤残等级

被鉴定人目前检查情况，左眼上睑下垂（轻度），左无光感，医学影像片提示，左侧视神经、眼外肌及眶内脂肪异常信号，考虑炎性可能。视觉诱发电位提示：左眼视神经传导延迟，视神经正常活动神经元数目减少。综合分析，被鉴定人左眼存在视力损害，依据《人体损伤致残程度分级》表3-3-1 视力损害与盲目采用WHO分级标准（2003，WHO），被鉴定人左眼视力损害系盲目5级。按照该标准之规定，被鉴定人右眼目前情况符合该标准5.8.2条7）项之规定，构成八级(捌级)伤残。

（三）依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T 1193-2014）第5.1.11条之规定，综合评定其误工期为90~120日，护理期为30~45日，营养期为30~45日。

1.某某市人民医院对薛x的诊疗行为存在不足，该不足与损害后果之间存在因果关系，参与度为20%~30%。

2.薛某某的损伤程度构成八级(捌级)伤残。

3.薛某某的误工期为90~120日，护理期为30~45日，营养期为30~45日。