山西光大司法鉴定所对高坠伤受害人牛某某伤残等级及因果关系进行法医临床鉴定案

根据委托方提供的资料，2019年6月17日牛某某在干活时从2米高处摔下受伤，后入院治疗。某某法院委托我所对牛某某的损伤进行伤残等级及因果关系司法鉴定。

（一）病历摘要

根据委托方提供的病历资料，被鉴定人牛某某在晋城某某医院住院病案（病案号：2812XXX）记载：主诉：四肢不全瘫、头面部出血6小时。入院日期：2019年6月17日。

现病史：患者于2019年06月17日14时，于2米高处摔下致四肢不全瘫、头面部出血，约有10分钟昏迷，急就诊于当地医院，行X线及CT检查之后，为求进一步诊治来我院，入住我科。

专科检查：左肩部轻度肿胀，肩后部压痛阳性，肩部无皮肤破损，肩关节主被动活动受限，肘、腕、手运动良好，左桡动脉搏动良好。颈部主被动活动可，双侧上肢肌力1级，双侧上肢皮肤感觉麻木，霍夫曼征无反应，右侧躯干感觉麻木，会阴部感觉正常，左下肢感觉基本正常，左下肢肌力4级，右下肢感觉麻木，右下肢肌力2级。双侧足背动脉搏动可，双侧巴彬斯基征（-）。辅助检查：X片显示（2019年06月17日本院）：颈椎所见骨质未见明显异常，心、肺、膈未见明显异常。CT显示：头颅未见明显异常。

诊疗经过：入院积极完善相关检查，于2019年6月21日在全麻下行颈椎后路单开门减压术，术后给予对症治疗。

出院诊断：颈部脊髓损伤，头皮裂伤，颈椎病，脑震荡，左肩锁关节半脱位。出院日期：2019年7月5日，共住院18天。

被鉴定人牛某某在山西某某医院肌电图诱发电位报告单（日期：2021年6月22日）记载：检查所见针极肌电：所检肌双三角肌可见失神经电位，MUP可检出且双上肢主动MUP呈高波幅变。传导速度:所测周围神经MCV，SCV大致正常。波幅大致正常。（皮温偏低）。神经电图:右尺神经，正中神经F波大致正常。诱发电位：双下肢SEP出波尚可，波幅偏低，P40PL延长，N8大致正常，双上肢SEP右侧出波欠佳，N20PL延长，N9大致正常。

结论：中枢性损害（颈段脊髓并根性损害）。

（二）法医学检验

1、检验方法

依据《司法鉴定程序通则》规定，查阅委托方所提交全部鉴定材料，按照司法鉴定技术规范《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、中华人民共和国公共安全行业标准《法医学 关节活动度检验规范》（GA/ T1661-2019）对被鉴定人进行询问和体格检查，依据司法鉴定技术规范《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）进行法医学阅片，按照《人体损伤致残程度分级》标准对被鉴定人的伤残等级、因果关系及参与度进行司法鉴定。经过鉴定人分析、讨论后，形成一致结论，出具本鉴定意见。

2、体格检查

检查日期：2021年6月18日

被鉴定人牛某某：神清语利，查体合作，对答切题，缓行步入室内。自诉：右胳膊抬举困难，右下肢走路不适。查体：头颅外形无畸形，双眼眼位正，双侧眼裂等宽，双侧眼睑无下垂，双侧眼各向活动自如，未见眼震。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻及双侧外耳廓无畸形，鼻腔及双侧外耳道通畅，无异常分泌物渗出。双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜。气管居中，颈软无抵抗，耸肩有力。胸廓对称无畸形，胸廓挤压试验（-）。脊柱生理曲度存在。颈后部可见一处手术愈合瘢痕，长12.0cm。距该损伤下方有长1.0cm手术愈合瘢痕。右上肢肌力下降，肌力4-级，肌张力较高。左上肢肌力下降，肌力3级，肌张力适中。双下肢肌力下降，肌力5-级，肌张力适中。左肩关节主动活动功能部分受限。右上肢及双下肢各大关节被动活动功能未见明显异常，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）阅片所见

阅2019年6月18日晋城某某医院CT片（号CT00024XXX）见：颈椎病，颈3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘水平椎间盘向后突出，相应水平硬膜囊受压，并骨性椎管狭窄。阅2019年6月18日MR片（号MR00024XXX）见：颈3-5椎体水平颈髓内异常信号影，颈脊髓损伤。颈3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘向后突出伴椎管狭窄。颈椎反曲，颈椎体前后缘变尖，呈骨质增生改变。颈椎退行性改变。阅2019年6月19日X片（号DX00049XXX）见：左肩锁关节半脱位。阅2019年6月27日X片（号DX00051XXX）见：颈3-7椎板及关节突处可见小钛板及螺钉影，颈椎减压术后改变。颈椎退行性病变。

根据委托方提供的现有资料，结合被鉴定人法医临床检验所见及阅片所见就委托事项分析如下：

（一）被鉴定人牛某某目前已临床治疗结束，其损伤情况基本稳定，具备进行伤残等级司法鉴定评定的条件。

（二）损伤后果伤病关系分析

被鉴定人牛某某在晋城某某医院出院诊断记载，其中“颈部脊髓损伤，头皮裂伤，脑震荡，左肩锁关节半脱位”上述损伤均系原发损伤；其中“颈椎病”等系自身疾病，与外伤无因果关系。经住院行颈椎后路单开门减压术等相关对症治疗，现临床治疗终结。被鉴定人有颈部外伤史，可能导致其损伤不良结果的发生；同时自身存在的疾病等因素，可以使外伤导致的损害后果加重，增加了损伤后果发生的机率和不良后果扩大的的因素。

据《外科学》（人民卫生出版社 第9版）记载：“颈椎病是指因颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管等组织而出现一系列症状和体征的综合征”、“急性损伤可使原已退变的颈椎和椎间盘损害加重而诱发颈椎病”。阅2019年6月18日晋城煤业集团总医院MR片（号MR00024XXX）见：颈3-5椎体水平颈髓内异常信号影，颈脊髓损伤。颈3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘向后突出伴椎管狭窄。颈椎反曲，颈椎体前后缘变尖，呈骨质增生改变。颈椎退行性改变。说明被鉴定人存在颈椎反曲、颈椎退行性改变，上述疾病系被鉴定人自身疾病，与不良后果之间存在一定因果关系，且被鉴定人年龄因素及后期功能锻炼等多种因素，伤后恢复缓慢。从受伤机制看，被鉴定人既有颈椎退行性改变，又有颈脊髓损伤的影像表现及临床体征，且脊髓损伤与椎间盘向后突出部位一致，考虑是颈椎退行病变导致椎间盘突出，在外力作用下导致脊髓损伤，导致出现损害后果。单纯病变不会立即产生相对严重的病变表现，单纯外力损伤也通常不会产生如此严重的损害后果，因此被鉴定人原有自身基础疾病与外伤共同作用，导致被鉴定人损害后果发生，自身基础疾病与损害后果之间作用力大小为同等作用，参与度大小为45%～55%。

（三）伤残等级鉴定

被鉴定人有明确的外伤史，所受损伤致伤原因可以导致其损伤结果产生，被鉴定人病历资料、医学影像资料及鉴定查体均可确证其损伤存在，现其颈脊髓损伤后遗右上肢肌力下降，肌力4-级，肌张力较高。左上肢肌力下降，肌力3级，肌张力适中，经行肌电图检查示：中枢性损害（颈段脊髓并根性损害），并遗留一些主观不适感。依据《人体损伤致残程度分级》标准，被鉴定人颈脊髓损伤致双上肢截瘫符合该标准第5.7.1条5）项：“截瘫（肌力4级以下）”之规定，构成七级（柒级）伤残一处。被鉴定人其余部位所受损伤均未达到该标准等级伤残程度。

牛某某所受损伤构成七级（柒级）伤残一处，自身基础疾病与损伤后果之间有一定因果关系，参与度大小为45%～55%。