兴国兴业司法鉴定中心对交通事故受害人邹某腹部、肩部伤残等级进行法医临床鉴定案

邹某自诉：被鉴定人于2019年9月6日因交通事故致腹部、左肩部受伤，伤后经CT片检查诊断为脾破裂、X线检查诊断为左锁骨骨折，经手术行脾脏切除术+锁骨内固定治疗。现治疗终结，某某县人民法院某委托我中心对邹某伤残程度进行法医学评定。

（一）病历摘要

查阅摘抄邹某在某某县中医院的入、出院记录、手术记录记载：住院号：00157721。

入院日期：2019年9月6日，出院日期：2019年10月6日。

入院情况：因外伤致腹痛、头晕伴全身多处疼痛2小时入院。查体：体温 36.5°、脉搏99次/分、呼吸35次/分、血压74/38mmHg。急哭面容，面色萎黄，左肩区稍肿胀、压痛阳性。腹部稍隆，腹肌稍紧张，压痛、尤其左上腹部明显，轻微反跳痛。移动性浊音阳性，肠鸣音弱。CT提示：脾脏不均质回声，考虑脾脏破裂，腹腔积液。X线示：左锁骨骨折。

入院诊断：脾破裂；左锁骨骨折；失血性贫血并休克。

治疗经过：入院后完善相关检查，于2019年9月6日在全麻下行破腹探查+脾切除术，术后予对症治疗。于2019年9月17日在臂丛麻醉下行左锁骨骨折切开复位内固定术+植骨术。术后给予对症支持治疗及功能锻炼。

出院诊断：脾破裂；左锁骨骨折。

出院时情况：左肩区活动疼痛，轻度肿胀，左上肢外展轻度受限，生命体征正常。

出院医嘱： 1、术后定期复查X线片。2、骨折愈合后取出内固定物。3、加强患肢的肌力及关节功能锻炼。

第一次手术记录摘要：

手术时间2019年9月6日。

术前诊断：脾破裂；左锁骨骨折；失血性贫血并休克。

手术名称：破腹探查+脾切除术。术中见腹中2500ml不凝血，脾脏背面可见多条不规则裂伤创面、渗血，肝脏及其他脏器未见异常。

术后诊断： 脾破裂；左锁骨骨折；失血性贫血并休克。

第二次手术摘要：

手术时间2019年9月17日。

术前诊断：左锁骨骨折

手术名称：左侧锁骨骨折切开复位内固定术+植骨术。术中见左锁骨中段骨折并错位，可见多块小骨块。

术后诊断：左锁骨骨折。

（二）法医学检验

1、检鉴方法

依据《法医临床检验规范》SF/Z JD0103003——2011，使用软钢尺、量角器进行检鉴。

2、体格检查

被鉴定人步入检查室，神志清楚，对答切题，查体合作。左肩区见手术切口瘢痕15cm，左肩关节活动大致正常，详见下表。上腹部正中可见一手术瘢痕14cm，全腹部平软，无压痛、无反跳痛，肠鸣音正常。

双侧肩关节被动活动度检查：

依据《法医临床影像学检验实施规范》（SF/ZJD 0103006 -2014）进行检验。

阅2019年9月6日某某县中医院CT片（000498XX）示：脾脏体积增大，心态失常，边界不清，内可见多条低密度影，考虑脾破裂。腹腔内可见大量液性密度影。

阅2019年9月7日某某县中医院DR片（000832XX）示：左锁骨中段骨折并移位。

阅2019年10月4日某某县中医院DR片（000832XX）示：左锁骨骨折内固定术后，骨折端对位对线可，内固定物无断裂。

阅2020年4月28日某某县第二医院DR片（80XXX）示： 左锁骨骨折内固定术后，骨折端位置可，骨折线模糊，内固定物未见断裂。

阅2020年4月28日某某县第二医院彩超（20200428XXX）示：脾脏缺失。

依据《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定

被鉴定人因交通事故致“脾破裂、左锁骨骨折、失血性贫血并休克”，某某县中医院入院记录,出院记录、X线/CT检查、手术记录均证实脾破裂、锁骨骨折存在，2019年9月6日某某县中医院CT片（00049XXX）示：脾脏不均质回声，考虑脾脏破裂，腹腔积液。DR示：左锁骨骨折。依据道路交通事故认定书、委托人提供的病历资料及法医阅片检查情况，被鉴定人因交通事故致脾破裂、左锁骨骨折予以认定。

现检验见：上腹部正中可见一手术瘢痕14cm,愈合良好，全腹部平软，无压痛、无反跳痛，肠鸣音正常。2020年4月28日复查腹部彩超示：脾脏缺失。其腹部彩超提示脾脏缺矢的后果与本次外伤（交通事故）存在因果关系,认定为完全作用关系，对被鉴定人因交通事故受伤造成脾脏破裂并失血性休克，伤后经手术治疗，术后脾脏完全缺失，按照《人体损伤致残程度分级》标准5.8.4腹部损伤2）成年人脾切除术后之规定；被鉴定人邹某脾破裂切除术后的伤残等级评定为八级。

现检验见查体：左肩关节活动大致正常，左肩关节被动活动丧失度检查（双侧对比）：（10/170+5/45+15/180+5/40+5/90+5/80+5/70+5/60）÷8=8.13%。其左肩关节活动度与右侧对比，丧失程度认定为丧失功能8.13%。

其左肩关节功能部分丧失的损害后果与本次外伤（道路交通事故）存在因果关系，认定为完全作用关系。被鉴定人因道路交通事故致左锁骨骨折，经过手术治疗及适当术后康复功能锻炼，现遗留左肩关节功能丧失8.13%。按照《人体损伤致残程度分级》标准5.10.6脊椎、骨盆及四肢损伤11）四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失25%以上之规定，被鉴定人邹某左锁骨骨折不构成伤残等级。

邹某的伤残程度评定为八级伤残。