山西省汾阳司法鉴定中心对帮工受害人杨某某伤残等级进行法医临床鉴定案

根据被鉴定人陈述，查阅医院住院病历记录及相关资料：被鉴定人杨某某于2019年3月25日不慎被倒塌的墙壁砸伤头胸部，伤后住XX省XX医院治疗。2020年7月31日干活时从高处坠落致伤，伤后住XX省XX医院治疗，2020年12月2日再次住XX省XX医院治疗。

（一）病历摘要

1.摘自XX省XX医院2019年3月25日-2019年4月8日住院病历记录（住院病案号0631610）：

主诉：头胸部砸伤3小时。

现病史:入院前3小时不慎被倒塌的墙壁砸伤头胸部，当即出现头痛、头晕、右侧胸痛、呼吸困难，被他人救起后未予特殊处理直接送来我院急诊。

查体：神志清楚，言语流利，查体合作。头颅无畸形，额部可见皮肤擦伤，左眼眶局部压痛阳性，气管居中，胸廓基本对称，呼吸运动两侧相等。胸壁局部压痛阳性，未触及明显骨折断端，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。全身可见多处皮肤擦伤。身体其余部位检查未见明显异常。

辅助检查：2019-3-25我院头颅、胸腹部CT：头颅平扫未见明显异常，左侧眼眶内侧壁骨折，左侧肋骨骨折，左肺炎症，腹部平扫未见异常。2019-3-25我院胸部X线正侧位片：心肺膈未见明显异常，右侧第2肋骨骨折。

治疗经过：完善相关检查，给予抗感染、促进骨折愈合、营养支持、对症治疗。

出院诊断：左侧第2-6肋骨骨折，右侧第2肋骨骨折，右肺上叶肺气肿，右肺下叶弧形肺不张，右侧胸腔积液，左肺挫伤，左侧眼眶内侧壁骨折，全身多处皮肤擦伤。

2.摘自XX省XX医院2020年7月31日-2020年8月21日住院病历记录（住院病案号0631610）：

主诉：外伤后头痛、头晕11小时余。

现病史:入院前11小时余，患者从高处坠落致伤，伤后无原发昏迷，自觉头痛、头晕，无恶心、呕吐及抽搐，双耳鼻无出血，无大小便失禁，被人救起后就诊于汾阳市人民医院，予以对症治疗，为求进一步诊治转我院治疗。

查体：急性病面容，意识嗜睡，言语流利，查体合作。呼唤睁眼，言语正确，遵嘱动作，GCS14分（E3V5M6）。左侧面部皮肤擦伤，双眼睑无青紫肿胀，双瞳孔等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏，双耳鼻无出血，四肢肌张力不高，肌力V级，双侧生理反射存在，双侧巴氏征未引出，脊柱生理弯曲存在，各棘突区无压痛，双下肢无水肿，双足趾淤青，略有肿胀，身体其余部位检查未见明显异常。

辅助检查：XX市人民医院2020-7-31头颅、胸部及全腹CT示：蛛网膜下腔出血，硬膜外血肿，颅骨骨折，胸11、12椎体压缩骨折，腹部未见明显病变。XX医院2020-7-31头颅CT示：脑挫裂伤，左侧硬膜外血肿，颅骨骨折，中线居中。

治疗经过：完善相关检查，予以止血、神经营养、抗感染、对症、支持等治疗，观察病情变化。

出院诊断：脑挫裂伤，左侧硬膜外血肿，颅骨骨折，头皮擦伤，胸11、12椎体压缩骨折，双足外伤，双侧肺炎，双侧胸腔积液，肺气肿，左侧眼眶骨折，腰椎间盘突出，胸腰椎骨质增生，腰4、5椎体相对滑脱（I°）。

出院时情况：诉偶有头痛、头晕，胸背部活动时疼痛，无恶心、呕吐及抽搐，意识清楚，略有躁动，双瞳孔等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏，四肢肌张力不高，肌力V级，双侧生理反射存在，双侧巴氏征未引出，精神、食欲尚可，大小便正常。

3.摘自XX省XX医院2020年12月2日-2020年12月4日住院病历记录（住院病案号0682753）：

主诉：发作性嘴角、四肢抽搐伴意识障碍2小时余。

现病史:患者于2小时前打麻将过程中突然出现双眼凝视不动、咽喉肌肉抽搐导致的喉鸣音，旁人呼叫无应答，当时无牙关紧闭、肢体抽搐、口唇发绀、双眼上翻等症状。急诊来我院就诊途中出现发作性口角、四肢抽搐，双眼向右凝视，双上肢呈屈曲强直、双下肢伸直状态，伴有咽喉部、气道肌肉痉挛，口腔分泌物增多表现。每次发作持续10-20秒，意识障碍始终存在。发作频繁，每次发作形式一致。行头颅CT示：双侧脑挫裂伤，左侧额叶硬膜外血肿吸收期改变。

查体：意识模糊，查体不合作。眼球运动异常，肌张力正常，四肢疼痛刺激可见屈曲动作。生理反射存在，病理反射未引出。双肺呼吸音粗，身体其余部位检查未见明显异常。

辅助检查：2020-12-2我院头颅CT：双侧脑挫裂伤，左侧额叶硬膜外血肿吸收期改变。

治疗经过：保持呼吸道通畅，心电图监测，血氧饱和度监测，予抗癫痫、镇静、对症、支持治疗。

出院诊断：癫痫（强直-痉挛发作），肺部感染，硬膜外血肿吸收期（左侧额叶），高同型半胱氨酸血症。

出院时情况：情绪激动，言语较为激烈，饮食正常，肢体活动正常，双侧病理征阴性，胸部、腹部无异常体征。

4.摘自XX省XX医院2021年3月11日-2021年3月17日住院病历记录（住院病案号0682753）：

主诉：发作性四肢抽搐伴意识障碍2小时。

现病史：2小时前打麻将过程中突然出现双眼凝视不动，旁人呼叫无应答，随即出现肢体抽搐、口唇发绀、口吐白沫、双眼上翻等症状，伴小便失禁，伴舌咬伤，持续约3分钟症状缓解，急诊来院途中再次出现肢体抽搐及意识障碍，发作间期意识障碍，院外未治疗。来急诊后再次出现肢体抽搐，予以地西泮10mg静推，肢体抽搐缓解，行头CT提示脑梗死，为进一步诊治以“癫痫”收住我科。患者自发病以来精神差，意识不清，小便失禁。

查体：急性病面容，神志不清，言语不能，对答不切题，查体不合作。肌张力正常，四肢可见不自由抽动，共济运动检查不合作。各生理反射对称存在、正常，双侧病理征未引出。

辅助检查：2021-3-11我院头CT：左侧额叶片状低密度影。

治疗经过：维持生命体征平稳，心电、血压、血氧饱和度监测，完善相关检查，保持呼吸道通畅，抗癫痫、抗感染、降颅压对症处理。

出院诊断：癫痫持续状态（全身强直阵挛发作），肺部感染，脑软化灶（左侧额叶）。

出院时情况：神志清楚，言语欠流利，配合程度差，略躁动，余颅神经正常，双侧肢体均可见自主活动，双侧病理征阴性，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许湿罗音，心、腹部无异常体征，癫痫未再发作。

（二）法医学检验

1.检验方法

遵循医学科学和法医损伤学理论和技术，详细审查、摘抄材料，并按照《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）对被鉴定人杨某某进行检验。

2. 适用标准

伤残等级评定比照《人体损伤致残程度分级》。

3. 体格检查

步入检验室，神清语利，查体合作。头颅无畸形，右侧面部皮肤感觉较左侧减退，口角无偏斜，伸舌居中，示齿对称；胸廓无畸形，胸廓挤压痛（-）。胸腰段脊柱略驼背，胸腰段椎体棘突及两侧软组织轻压痛，四肢肌张力正常，肌力基本正常，双侧膝腱反射（++），双侧巴宾斯基征（-），右侧上、下肢皮肤感觉较左侧稍减退。身体其余部位检查未见明显异常。

4. 阅片所见

阅XX省XX医院2020年7月31日头颅CT（片号0122631）示：双侧额叶及左侧颞叶斑片状出血灶，左侧顶部颅骨下棱形高密度影，大脑纵裂池可见高密度影，枕骨骨折。提示：多发脑挫裂伤，左侧硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血，颅骨骨折。

阅XX省XX医院2020年8月8日CT+三维成像片（片号0123274）示：胸11、胸12椎体轻度变扁，可见椎体多发骨折线，无骨折块突入椎管，胸椎、腰椎前缘骨质增生；双侧额叶及双侧颞叶可见斑片状出血灶，左顶部颅骨下梭形高密度影，枕骨骨折。

阅XX省XX医院2020年8月8日胸、腰椎MRI片（片号2011089）示：胸11、12椎体轻度变扁，其内可见异常信号影，抑脂序列上呈高信号影，腰4、5滑脱（I°），腰椎、胸椎可见骨质增生（轻度），腰4、5椎间盘突出。

阅XX省XX医院2021年3月11日头颅CT片（片号0143861）示：左侧额叶不规则片状低密度影。

根据委托人提供的相关资料，结合案情及本中心检验情况，分析如下：

被鉴定人杨某某于2020年7月31日工作中不慎从高处坠落致伤，伤后住XX省XX医院治疗，诊断为：脑挫裂伤，左侧硬膜外血肿，颅骨骨折，头皮擦伤，腰11、12椎体压缩骨折，双足外伤，双侧肺炎，双侧胸腔积液，肺气肿，左侧眼眶骨折，腰椎间盘突出，胸腰椎骨质增生，腰4、5椎体相对滑脱（I°）。入院后给予对症治疗。2020年12月2日被鉴定人杨某某因发作性嘴角、四肢抽搐伴意识障碍再次入住XX省XX医院治疗，诊断为：癫痫（强直-痉挛发作），硬膜外血肿吸收期（左侧额叶）；2021年3月11日被鉴定人杨某某因发作性四肢抽搐伴意识障碍再次住XX省XX医院治疗，诊断为：癫痫持续状态（全身强直阵挛发作），脑软化灶（左侧额叶）。自2020年12月2日发病后一直按医嘱服用抗癫痫药物治疗，至今服药为七个多月。

根据目前资料，可以确证2020年7月31日外伤致被鉴定人杨某某脑挫裂伤、左侧硬膜外血肿，现左侧额叶出现脑软化灶（脑软化灶部位与脑挫裂伤部位一致），伤后四个月（2020年12月2日）、七个多月（2021年3月11日）两次出现癫痫发作（强直-阵挛发作），据此可以确定被鉴定人杨某某的癫痫为外伤性癫痫。被鉴定人杨某某于2019年3月25日曾有一次头胸部外伤史，并经住院治疗，根据现有资料证实，外伤未造成脑组织损伤，因此2020年、2021年两次癫痫发作与2019年3月25日外伤无因果关系，与2020年7月31日外伤有直接因果关系。但因被鉴定人杨某某发病、服用抗癫痫药物时间仅七个多月，尚未达到持续服药1年后方可进行癫痫程度鉴定的时限要求，故目前不能就癫痫发作的病情进行伤残等级评定。

被鉴定人杨某某2020年7月31日外伤后的CT检查均显示：胸11、12椎体轻度变扁，椎体内可见多发骨折线，MRI检查显示：胸11、12椎体内异常信号，据此可以确定本次外伤致胸11、12椎体轻度压缩性骨折。根据目前检验，被鉴定人杨某某颅脑外伤、胸11、12椎体压缩性骨折未造成明显神经功能障碍。

比照《人体损伤致残程度分级》5.9九级5.9.6条2）款之规定，被鉴定人杨某某外伤致胸11、12椎体压缩性骨折，构成九级伤残。

被鉴定人杨某某外伤致胸11、12椎体压缩性骨折，应评定为九级伤残。

被鉴定人杨某某外伤致脑挫裂伤，硬膜外血肿，后发生的癫痫发作与头颅外伤有直接因果关系，目前其抗癫痫服药时间不足一年，尚未达到评定癫痫伤残等级的时限要求，暂不予评定伤残等级。